基于信息化的医院综合目标考核档案管理

文/山东第一医科大学附属省立医院 亓文婷 张超

2017年7月发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求医院管理实现规范化、精细化、科学化；2019年1月发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出绩效考核的工作目标是，推动三级公立医院实现效率提高和质量提升；2021年6月发布的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》点明公立医院高质量发展的核心是：发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

公立医院落实以上政策要求，需要将政府和卫生行政部门的考核指标融入医院内部的管理中，形成适合自己的考核体系。综合目标管理是加强医院内部管理的重要方式，越来越受到医院管理者的重视。综合目标管理是以医院发展战略目标为导向，集医疗质量、护理质量、保障、行政和后勤服务管理为一体，建立医院内部常态运行的标准化管理模式。我院自2002年起对管理部门和业务科室实行综合目标管理考核，取得了显著成果，而其有效运行离不开大量的、完整的考核档案的支持。2018年4月，经医院质量与安全管理委员会批准开始搭建质控管理平台《绩效评价系统》，以国家、省、医院重点关注的指标为导向，尤其是近两年来根据三级公立医院绩效考核的要求，将部分指标分解到相关部门和科室，使得综合目标考核管理更加真实、完整和规范。

一、医院综合目标考核概况

（一）指导思想。全面贯彻政府及卫生行政部门政策精神，实施医院发展战略，加强和完善医院管理，坚持公益性，调动积极性，引导医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推动公立医院高质量发展，为人民群众提供高质量的医疗服务。

（二）组织管理。实行院科两级组织管理，医院质量与安全管理委员会为医院最高管理组织，各管理部门、业务科室负责人为本部门/科室的第一责任人。在医院质量与安全管理委员会的领导下，由质量控制与绩效管理办公室牵头，汇同各管理部门、业务科室质量与安全管理小组，根据医院发展战略规划、总体目标及实际情况，同时依据国家、行业监管内容，起草、修订医院、各管理部门及业务科室年度综合目标管理方案、考核标准、实施细则等管理考核体系，报医院质量与安全管理委员会批准后实施，考核结果纳入部门和业务科室绩效工资核算。

（三）工作流程。综合目标考核标准原则上按年度修订，特殊情况下适时调整。考核标准经医院质量与安全管理委员会审定后，由质量控制与绩效管理办公室代表医院与各管理部门和业务科室签署《综合目标管理责任书》。管理部门综合目标考核由各部门质量与安全管理小组自查和医院综合目标督导检查小组定期现场检查、查看资料等组成。业务科室综合目标考核实行多部门质量管理联合考核，月初各管理部门将分管科室考核指标中系统自动生成的指标在《绩效评价系统》中进行确认、提交。由质量控制与绩效管理办公室汇总检查结果并审核确认，中旬形成《月度综合目标考核结果》反馈至各科室，并就各科室提出的问题做好解答或核实。考核结果经被考核对象确认后纳入管理部门及业务科室当月绩效，并汇报分管院领导，通报至各管理部门及业务科室。同时，指出存在的问题，并就下一步的改进提出意见和建议。

二、综合目标考核档案管理的内容

（一）综合目标考核体系材料。包括医院、各管理部门及业务科室年度综合目标管理考核方案、考核标准、实施细则等管理考核体系。考核方案根据医院功能定位、发展目标、年度重点工作及管理需求进行修订，根据国家考核评价的要求，以医院目前存在的问题为导向进行指标设置。考核方案、考核标准每年初经医院质量与安全管理委员会审定通过。实施细则包括《管理部门综合目标考核实施细则》《业务科室综合目标考核实施细则》。其中《管理部门综合目标考核实施细则》包括各管理部门及党总支基本目标及专项目标的考核标准和考核方法。《业务科室综合目标考核实施细则》包括临床科室综合目标考核实施细则、门诊科室综合目标考核实施细则、其他业务科室如麻醉手术科、药学部、临床医学检验部等考核细则。

（二）管理部门综合目标责任书。管理部门考核包括基本目标和专项目标。基本目标包括执行规章制度、履行岗位职责、工作效率及质量、服务态度、廉洁勤政、安全应急管理、劳动纪律等；专项目标考核各管理部门的具体工作职责履行情况，重点考核执行力、管理效果等。考核范围包括医院办公室、人力资源部、医务部、护理部、财务部、医院感染管理办公室等管理部门及其下属科室。

（三）业务科室综合目标责任书。业务科室考核采用定量和定性相结合，考核指标分为关键指标和一般指标。考核科室范围包括临床科室、门诊科室和其他业务科室。临床科室关键指标主要包括质量安全（病例组合指数、低风险死亡病例、抗菌药物使用强度、病案首页、手术级别、医疗纠纷、身份识别错误、用药错误等）、运营效率（平均住院日、床位使用率等）、费用成本（卫生材料收入占医疗收入比重等）、基本药物及集采药品使用、满意度评价、科研教学等。门诊科室关键指标包括百元固定资产收入、门诊预约率、满意度、投诉纠纷等。其他业务科室如麻醉手术科、药学部、临床医学检验部等关键指标根据各科室工作内容设定。一般考核指标包括医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、门诊管理、安全管理、医保管理、科室行政管理等。

（四）月度综合目标考核材料。每月的综合目标考核材料按顺序归档，包括综合目标考核月总结、管理部门及业务科室综合目标考核分数、各管理部门对业务科室的综合目标考核资料、管理部门和业务科室综合目标考核结果反馈表、管理部门对下属科室综合目标考核情况、满意度调查材料、科室特殊情况申请及部分指标修改说明等。

（五）满意度调查材料。为不断提高服务质量、优化服务流程、体现公立医院社会效益、提高医院管理水平，医院应定期进行门诊患者、住院患者、出院患者、医技科室以及管理部门的满意度调查。分别由门诊部、护理部、对外合作与医务社会工作处、质量控制与绩效管理办公室等组织实施，并按时分析调查结果，反馈至相关管理部门和业务科室，相关部门和科室依据反馈情况制订整改措施。

（六）综合目标考核计划、总结、相关发文等。包括年度综合目标考核计划、年度综合目标考核总结、月度综合目标考核汇总分析、每季度汇总的《医院质量控制信息》等。还有比如《关于调整医院质量与安全管理委员会的通知》等与综合目标考核相关的发文以及会议纪要等。

三、综合目标考核信息化平台的搭建

2018年4月，在医院质量与安全管理委员会的领导下，质量控制与绩效管理办公室牵头，多部门协作，建设符合医院情况及需求的质控管理平台《绩效评价系统》。系统遵循“大质控”的设计理念，通过对数据的标准化管理、指标的动态监测预警、月度考核及反馈等实现了以基础质控为重点、终末质控为目标的全面质量管理。每一考核指标均有明确的定义、唯一的系统来源、采集点，实现了“一数一源一点一码”，保证了数据及结果的客观、真实、规范、可比。按职责分级授权使用，按管理层次分为院、大科、专业科、病区、个体五级权限使用。同时开发了手机APP，随时随地进行查询，并可进行同比、环比等对比分析。

2019年初完成了综合目标关键指标及医院部分运营数据指标的采集工作。2019年5月开始大部分综合目标定量指标由系统自动采集，并逐步增加管理部门定性考核资料，自动生成综合目标考核结果。2020年2月综合目标考核结果开始线上反馈，实现了综合目标考核结果的线上闭环管理。通过全面全过程的质量管理，从“事后质控”向前移到“事前、事中质控”，为医院、科室精细化管理提供客观、准确、科学、规范的支撑和依据，助力医院高质量发展。大部分考核指标数据和临床科室反馈表由系统电子保存，逐步实现了综合目标档案管理由经验管理向科学管理、由传统的手工管理向信息化管理的转化，同时为档案的保存有效节省了人力、物力和财力成本。

四、医院综合目标考核档案管理的意义

医院综合目标考核档案除电脑及软件系统保存的电子档案外，需要在医院档案科存档的纸质材料，由质量控制与绩效管理办公室档案管理员每月将综合目标考核资料及时打印、整理编页，每年按照医院档案科的要求，将全年资料收集齐全，做好统一编码、装订及归档等工作。医院综合目标考核档案管理的意义主要体现在：

（一）有利于医院规范化管理。通过对综合目标考核档案的建立，医院对管理部门和业务科室的综合目标管理能够获得真实可靠的原始资料。为不断健全医院、部门及科室综合目标考核指标体系、完善考核办法提供档案依据，能够提高考核质量，强化考核导向，能够提升医院质量安全，提高运行效率，保障医院可持续发展，从而促进公立医院高质量发展，为患者提供更满意的医疗服务。

（二）有利于考核指标设计更科学规范。通过对综合目标考核档案的建立，为医院阶段性指标的制订提供翔实的历史数据，是科室发展的信息来源。医院通过制订统一标准、关键指标、体系架构和实现路径，抓住重点，逐级考核，能够形成医院管理提升的动力机制。同时依据医院分工和实际情况，对不同类别、不同部门，设置不同的考核指标和考核权重，提升考核的针对性和精准度。

（三）有利于考核结果的真实客观。综合目标考核严格按照存档的《综合目标管理责任书》及其考核细则进行评价考核，不得随意放宽考核标准，严禁编造、篡改考核资料，严禁利用考核谋取个人利益，以确保考核客观公正。同时通过优化《绩效评价系统》平台建设，提高综合目标考核数据信息的准确性，保证关键数据自动生成、不可更改，坚持信息化支撑、数字化管理，确保考核结果真实客观以及数据信息安全。

（四）有利于提高资源的利用效率。依靠计算机技术实现综合目标考核档案的快速收集、整理、检索，实现了综合目标档案管理的网络化、数字化。同时《绩效评价系统》与医院信息系统、运营管理系统、耗材供应链系统、病案管理系统、消毒供应系统、能源监测系统等无缝衔接，达到数据充分共享和有效利用的目的，提高了信息资源的利用效率。

（五）有利于提高档案员业务素质。档案管理要求档案员爱岗敬业、忠于职守、遵纪守法、廉洁勤政，积极参加档案法律法规和档案专业知识培训，在部门领导和综合档案科业务指导下，做好档案管理工作。同时做好保密工作，防止档案材料损毁、遗失和泄密。档案管理信息化还要求相关人员熟悉系统操作以提升档案管理的效率和成果。

五、结语

档案管理是医院管理中的重要组成部分，其最终目的是提供档案信息为医院管理服务。档案管理技术的升级，能够实现对传统档案内容的补充和升级，将单一化的档案内容进行有效充实，同时还能够实现档案数据的多元化和高效化。医院综合目标考核档案是综合目标考核的重要组成部分，对综合目标管理乃至整个医院管理都有着积极的促进作用。特别是结合传统模式与信息化模式的多元化档案管理，实现了综合目标考核档案管理效果的升级，保证了考核结果的真实客观以及数据信息的安全，为综合目标管理的延续提供了翔实的历史数据。同时实现了数据共享，提高了信息资源的利用率，有利于医院的可持续发展。