新形势下公立医院成本核算及控制

郝森 北京怀柔医院

引言

随着医疗体制的改革和医疗技术的不断发展，对医院今后的发展提出了更多的问题和要求。成本核算是当下贯穿于公立医院内部管理的核心内容。通过成本核算强化医院成本控制，不仅能够有效优化医院内部资源配置，同时能够减少不必要的资源消耗，提高运营效益，科学分配各类业务费用，剔除不必要的成本项目。可以说，成本核算，强化成本控制，是医院厉行节约的有效手段，同时也将助力医院为广大患者提供更为优质的服务，进一步推动医疗事业的发展。

一、公立医院成本核算的理论依据

2020年6月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布的《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，在财务管理方面，《通知》要求各主体要牢固树立“过紧日子”理念，建立健全单位内部有关预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系。重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。由上级部门发布的文件可以看出，成本管理是补齐医院内部管理短板的重要切入点。2021年4月，北京市卫生健康委员会拟定了《北京市医院成本核算办法（征求意见稿）》，《办法》规定：医院成本核算采用完全成本法，即将医院业务活动中，实际消耗的物化劳动和活劳动全部计入医疗服务成本。以往在计算医院成本的过程中，往往只将直接材料、直接人工等变动成本计入成本核算对象的成本中，而将固定成本等作为期间费用进行核算。显然传统意识中的变动成本法并不符合《办法》中所规定的将所有和医疗服务有关的活劳动全部计入成本的主旨。在全成本的理论依据和要求下，在可持续发展的大前提下，就要明确公立医院收入与支出的平衡点与关键点：公立医院的收入主要来源于医保基金拨付、财政拨付和患者自付，而支出主要包括购买药品、器械和耗材等物资以及医疗、护理、医技、药事和管理类等人员经费的支出。如何做到降本增效并提高公立医院发展质量成为医院管理人员所面临的重要问题。除此之外，规范化、精细化、科学化是上级部门对公立医院成本核算的要求，这就需要医院建立大局意识，将医院成本核算作为长期行为加以重视，凸显出成本核算对医院运营的重要意义。

二、公立医院成本核算的必要性

（一）适应现代医院管理制度的需要

从近几年的医改形势可以看出，医院的管理模式不再是过去的管理型医院，而是向现在的经营型医院转变。利润增长点的逐步减少，经营压力的逐渐增大，都需要医院去适应现代化医疗改革带来的新要求。成本核算则成为如何提高医院经济管理水平的重要突破点，有了成本数据的支撑，医院才能更加明晰自身要强化的内在因素。

（二）提高医院运营效率

从2020年6月11日国家卫健委公布的2020年部门预算我们可以看到，一般公共预算当年拨款1731988.04万元，比2019年执行数减少了581257.93万元，其中，公立医院预算下降明显，综合医院预算下降幅度高达41.8%。预算下降了四成，对公立医院运营来说，无疑是巨大的考验，如何增收减支成了公立医院工作的重要方面。医院收入主要来源于各医疗科室，在日常的医疗服务中，科室成本控制是增加收入的关键。科室成本是医院成本的主要组成部分，通过成本核算，可以为成本控制提供依据，从而避免科室不必要的开支和耗材的闲置和浪费，提高物资的使用效率，降低科室支出，使医院真正做到开源节流。

（三）提高医院管理水平

通过成本核算，院领导可以从各成本指标了解医疗科室的管理现状，进而对科室存在的问题进行探讨并作出相应决策，使医院内部管理更趋于合理化和规范化。“经济管理年”中对财务核算方面的要求也提到，健全成本核算体系是规范医院财务管理工作的重要方面，通过规范并完善成本核算体系，使医院经济活动提质增效。

三、全成本核算下公立医院成本控制问题

（一）缺乏成本管控意识

许多公立医院在长期的内部管理过程中，忽视了成本控制的重要性，医院管理人员对成本的管控意识淡薄。尽管建立了成本核算体制，但其主要目的并非发挥降本增效的作用，而只是为了满足医院在绩效分配方面的实际需要。成本核算的管理价值是多数公立医院管理人员忽视的部分。而且对于医院来说，集中精力提高医疗技术水平是工作的重心所在，成本管理工作只是辅助医院运营的其中一部分，这样的情况下，很多医务人员在日常的工作过程中不注重节约，导致医院资源的严重浪费。

（二）成本核算体系不健全

完善的成本核算体系，不仅包含了全面的核算范围、细致的核算内容，同时包括了具体的成本核算方法以及细化的组织管理对接。

（1）核算内容不够细化。《办法》中规定，不同用途的成本按相应的方式计算计入，例如归口管理的全院共同消耗的费用（如无形资产摊销和其他费用中的物业管理费、绿化费等）应按照面积等计算计入相应的受益科室核算单元。核算内容细化到将科室面积纳入成本核算范围中来，虽然符合全成本核算的规范化、精细化的要求，但很多公立医院并不能做到每个科室的面积都了然于胸，就不能按要求完成此项成本核算工作。

（2）各部门成本合作不够。成本核算是一项复杂、多角度的工作，在核算过程中，很多时候需要各科室、各部门配合协调相关工作，但许多医院人员对开展成本核算的内涵理解不够。在现有的成本控制管理制度中，财务科室是成本核算任务执行的主要科室，这就导致医院内部的其他部门认为成本核算是财务部门单方面的工作，难以参与到成本核算及控制工作中。反之，财务核算科室想参与到各科室的成本核算中去，也没有相应的组织对接规范和流程，对此无从下手，导致财务核算部门不能实际参与到各科室的成本控制中去，也就无从完善全成本的核算体系。

（3）成本核算方法没有针对性。很多医院的成本核算还停留在几年前的指标体系中，不能按照医院现阶段成本数据的需要而及时作出更改和运用成本系统去采纳真正能够帮助医院实行内部决策的数据。成本核算没有针对性，也就不能做到“有的放矢”地去精细化调控相关的成本数据。

（三）缺乏成本分析与考评

医院出现额外成本增加、浪费现象等问题，与医院成本控制缺乏分析与考评有关。例如医院医保办公室每个月都会发给各科室医保中心拒付情况，面对医保费用的流失，医院各科室并没有更加深入的分析问题，也没有实质性的奖惩措施，往往落实到罚没个人绩效的金额都是微不足道的一小部分，在医保中心追回大额资金时，仍然是医院来负担这部分费用，导致发生此类额外成本。由此可见，分析与考评是医院成本控制的过程，也是寻找成本控制漏洞的过程。从以上举例来看，很多医院的成本分析与考评只做表面工作，无法发挥真正的监督职能，不能找到问题的根源所在。

（四）医院信息化系统存在不足

医院现代化管理离不开信息系统的辅助，目前，医院都已按现有需求配置了较为先进的信息化系统。但是全成本核算需要更为精细化的数据平台的辅助，当下一些区县级医院的HIS系统并没有满足实际成本核算的需要，医疗业务核算口径与财务所需口径不能协调统一。例如科室领用卫生耗材，财务应按消耗数量核算，但大都以领用数来代替消耗数进行核算，这样就容易造成材料的闲置及核算的偏差，科室领用办公用品也是如此。由此可见，很多医院信息化系统的规范性较差，对于全成本核算工作的规范化和精确度十分不利。

四、成本核算下医院成本控制方法

（一）加强医院人员的成本意识

成本核算对医院的运营与可持续发展有着不容忽视的影响，因此，需要强化院内成本控制意识。首先，给医院人员建立全员共同参与成本管理的意识，即倡导各科室在工作过程中做到有效节约，可以通过数据分析对比让大家了解节约前后的结余情况，使全员知晓最终的受益人还是医院人员自身，从而以此项工作作为成本管理的突破口。其次，规范科室人员的责任划分，设专人管理与成本相关的耗材、办公用品等，秉承“过紧日子”的思想，厉行节约。最后，借助预算体系来约束各科室的成本及支出，预算的约束及监督力度更强，能够使各科室员工充分感受到成本控制的重要性，提升成本控制质量，进一步激发全员成本控制的主动性，强化成本控制力度。

（二）加强对财务及科室成本管理人员的培训

加强成本核算人员的相关培训，使其对成本核算制度和方法等具备专业素质，以确保成本信息准确性和及时性，为领导决策及科室成本控制提供依据。2021年三季度以来，北京市卫健委对医院经济管理年-医院全成本核算方面开展了一些专题培训，主要讲成本核算制度等理论层面上的问题，而在实际工作中的应用却提及甚少。很多市属三级医院在成本核算及控制方面有很多优秀的实际案例，如能开展对财务及医务人员关于成本控制的线上分享交流会，对很多公立医院进行成本核算将会大有裨益。

（三）健全成本核算控制体系

要满足规范化、精细化、科学化的全成本核算管理要求，就要健全公立医院成本控制体系。

（1）要制定健全的成本核算制度，将成本核算工作纳入医院的工作重点之一。成本核算工作应实行领导负责制，一层负责一层，有业务交叉的科室分工协作。有健全的成本核算制度，就能使财务科室和各相关成本核算科室之间有制度的约束，能够以此为依据规范成本分摊标准，清晰界定受益部门、承担部门。并能够加强各部门间的合作，减少责任相互推诿，相互指责等情况的发生，进一步推进医院成本核算的规范化建设。

（2）公立医院在成本管控方面主要围绕医疗服务展开，就要细化成本全过程的监督与核算。包括人员经费、医疗服务成本以及行政后勤成本。因此，《政府会计制度》背景下公立医院需要运用完善的全程成本核算体系优化成本管理过程，提高成本控制质量。首先，分析各项成本结构内容，相应确立具体的成本控制标准，在分解后逐级下达合理的预算目标，从医院日常运行中就成本形成正面引导。其次，使各项成本管理内容、成本核算流程得到优化，在进入核算时需要确定全成本核算的范畴以及内容。从财务角度来说，医院全成本核算的内容有卫生材料费、药品费、人员经费、无形资产摊销费、固定资产折旧费等，核算人员在新制度下需要将月和年作为核算单位分门别类地编制成本报表。最后，公立医院需要就成本管理制定相对应的考评体系，就成本预算结果的执行来增强各个科室和人员的成本意识，真正在医院实际工作和运行管理中发挥成本精细化管理的作用。

（3）顺应政策变革完善成本核算体系。近几年来针对医疗费用不合理增长，出现很多看病贵、看病难的问题，针对这些现象的发生，我国从国外引进了DRGs付费方式，用于控制医疗费用过高的问题。从之前的后付费制，到现在的预付费制，医疗机构医保费用付费制度的改革也不断助推医院成本的控制。而DRGs核算的依据还是医院自身的成本核算体系和基础。而DRGs是基于作业成本法下项目成本的叠加而形成的，如果项目成本过高，则会导致医院亏损，医院不能完全依赖政府的补偿机制，这种情况下，医院就要有针对性地控制成本，并逐步完善成本控制体系以改善自身的亏损。所以应将健全成本核算体系这项烦琐复杂的工作作为长期性的工作去加以重视。

（四）优化信息系统

当前很多医院都存在信息系统建设滞后的情况，信息系统功能方面的需求不能在短时期内得到满足。要进一步强化成本核算信息系统的建设力度，利用先进的系统，优化成本核算模式。如财务核算口径需要科室耗材的使用量，HIS系统可以建立一套类似物流的追踪系统，做到每一个高值耗材、每一块纱布都能知晓何时、何地用到了哪个患者身上，不仅能与财务核算口径相对应，也能有效监督各科室的成本控制，从而杜绝了医疗资源的浪费。

结语

在医疗改革、全成本核算的大背景下，成本控制是关乎公立医院能否可持续和高质量发展的重要因素。成本不仅是所耗费资源的量化指标，也是医院提升核心竞争力的关键要素。因此，公立医院在现有的成本控制基础上，要进一步加强医院人员的成本意识，加强成本核算的相关培训和交流，健全成本核算控制体系，优化信息系统，从而提升医院成本管理能力，建立稳定的、持续性的管理机制，进一步顺应医疗改革的要求，为医院发展奠定坚实的基础。