翻转课堂结合TBL在神经内科住院医师规范化培训中的应用效果*

刘 玥，李博森，唐 鹏△

(1.陕西省人民医院神经内三科，陕西 西安710068；2.西安电力高等专科学校，陕西 西安 710032)

受外部环境的影响，近来医院面临住院患者减少，带教师资不足等问题，使得临床教学实践时间缩短，进而造成传统临床实践培训方式的开展出现困难。为保证住院医师规范化培训(规培)目标的实现，陕西省人民医院神经内三科启用翻转课堂结合基于团队教学法(TBL)这一全新教学方法来迎接挑战。翻转课堂是指规培学员在课前或课外观看教师的视频讲解，自主学习，教师不再占用课堂时间来讲授知识，使有限的课堂时间成为教师与学生之间和学员与规培学员之间互动的场所，包括答疑、合作探究、完成学业等，以起到良好的教育效果。翻转课堂可以适当缩短教师的临床带教时间，同时数字及网络平台的应用可以最大限度地降低感染的风险，使规培学员能够安全高效地接受临床实践培训。TBL是一群规培学员为了获取知识、技能并完成教师布置的任务所组成的团队小组。在学习过程中，小组成员为了共同的目标一起合作，彼此信任和尊重。TBL学习模式能够充分利用陕西省人民医院的现有教学资源，以团队协作讨论的方式，激发规培学员在线教学的积极性和主动性，在有限的时间内进行有针对性的临床实践学习，提高规培学员的团队合作能力及沟通能力，从而提高学习效率，也为成为合格的临床医师奠定团队合作基础。本项研究通过使用各种互联网交互平台、多媒体教材及课件和数字学习模型，使规培学员在准备阶段以团队合作形式获取知识，在有限的实践学习过程中重点进行实践操作，然后借助互联网进行小组讨论主动学习，达到住院医师规培目标的有效实现。本研究重点介绍该教学模式的实践方式和运行中取得的实际效果，并探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2020年3—12月在陕西省人民医院进行轮转的40名规培住院医师作为教学对象，按照随机数字法将其分为研究组(n=20)和对照组(n=20)。研究组采用翻转课堂结合TBL教学模式，对照组采用传统临床带教模式。研究组中男8例，女12例；年龄22～27岁，平均(24.43±2.33)岁。对照组中男7例，女13例；年龄22～26岁，平均(23.78±3.12)岁。所有学员均为第1年规培的住院医师，2组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教学方法 研究组分为4个团队小组，每组5名学员，并设有1名组长，每组有带教教师1名，共需要4名带教教师，培训日早上进行4 h临床实践培训。轮转结束时，安排学生进行出科考核。(1)准备阶段：按照翻转课堂理念，教师根据学员的规培要求制定学习计划，计划内容包含应掌握的病种诊断及治疗方案、影像读片能力、神经系统查体及其他操作能力。课前带教教师将患者信息通过云医生、微信及钉钉等网络平台告知学员，并提供相关学习资料，学习资料包括网络视听课程资料、微课、相关参考文献等。组长带领组员探讨培训日需要研究及解决的问题，培训前将需解决的问题汇总。(2)临床实践培训阶段：培训日早上进行4 h临床实践培训，在实践过程中，对课前准备中提出的问题，有重点、有针对性地进行问诊、查体、阅片，带教教师及时对学员疏漏的部分进行补充。(3)讨论阶段：每天的临床实践培训结束后，带教教师安排学员对实践培训内容进行讨论。讨论内容主要包括患者疾病的诊断，需要进行鉴别诊断的疾病，需要安排的进一步辅助检查，制定治疗方案。最终选出学员代表在微信群讲述讨论结果，带教教师对讨论结果进行反馈指导。带教教师会针对课前预习中学员问题较多的部分进行讲解。在讲解结束后，带教教师会针对培训日所进行的实践活动进行随堂测试，获得学员知识掌握情况的及时反馈，并针对学员学习的具体情况及时调整教学方式。在鼓励学员主动学习的基础上，同时注意带教教师在教学过程中的督促、组织、检查，形成即时反馈机制，根据课程与学员特点制定个体化教学方案。对照组培训学员按照常规参加实践培训，2人一组，带教教师1名，共需要10名带教教师，培训日进行8 h常规临床实践培训。轮转结束后进行出科考核。研究组和对照组的总观察时间为1个学期。

1.2.2效果评价 记录2组学员的出科考试成绩，成绩以百分制记录。记录2组学员的教学满意度，应用本院教学处使用多年的自制满意度调查量表对教学方式和教学效果满意度两方面进行评价。问卷共10个问题，包括教学占用时长合理性、希望继续应用该教学方式的意愿、提高学习积极性的程度、增强理论知识及感性认识的程度、增强对知识的理解应用能力、增强临床分析问题能力、有效利用学习资源、提高自学能力、提高归纳总结及表达能力、培养批判性思维能力等10个方面。由学员匿名填写，每项分值0～20分，教学方式满意度和教学效果满意度每方面总分0～100分，分值越高表示效果越好。

2 结 果

2.12组学员出科考试成绩比较 研究组基础知识成绩、实践操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组学员出科考试成绩比较分)

2.22组学员对带教效果的评价比较 研究组学员对教学方式、教学效果的满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组学员对带教效果的评价比较分 )

3 讨 论

近年来医院由于外部环境的变化，临床培训时间缩短及师资短缺，如何有效防控又不影响住院医师规培质量，顺利达到培训目标，是培训基地面临的重大挑战[1]。通常情况下，学习过程由“信息传递”和“吸收内化”2个步骤组成。“信息传递”是通过教师与学员、学员与学员之间的互动来实现；学员在课后自主完成“吸收内化”。而翻转课堂教学模式对学习过程进行重构。“信息传递”在课前进行，而“吸收内化”在课堂上通过互动来完成。教师能够提前了解学员的学习困难，以学员为主导，教师在课堂上给予有效的辅导，充分发挥学员的互动能力。这种教学模式使知识的吸收内化过程更加高效，“翻转”了以教师为主导的传统教学模式[2]。翻转课堂借助现代化的教育技术手段，突破了时间及空间限制，对教学结构进行重建。课前学生通过教师提供的个性化协作方式的学习环境进行自学，课堂上学生汇报、讨论，教师指导、答疑，以促进学生知识的内化[3-5]。这种教学模式可为学生提供多种学习途径及个性化的学习空间，学生可根据自身情况合理地安排课前学习方式，从而更有效地实现知识掌握[6]。翻转课堂是一种完全有别于传统教学模式的全新教学模式，其中最重要的为角色改变，教师从原本教学模式中的主导者、传授者、讲授者向教学过程的设计者进行转变，让学生成为学习的主导者，从而提高学生的学习积极性与主动性[7]。

1970年，由俄克拉荷马大学管理学教授MICHAELSEN开创了TBL学习模式[8]，其主要特点是通过学员团队协作与沟通，提高其学习能力。TBL教学模式注重自主学习讨论的重要性，带教教师发挥辅助指导的作用。TBL教学模式可充分发挥团队共同学习的优势，克服教学师资匮乏，在国内外已得到广泛认可[9-13]。直到1998年还没有医学院校使用TBL教学模式，但医学教育天然地依赖团队合作的特殊性，使得TBL教学模式在医学教育中存在极大的优势。到了2014年，全球已有100余所学校在一定程度上使用了TBL[14]，说明TBL这种以团体合作为基础的教学模式符合当代医学教育的特点，很好地帮助医学生尽快适应医学领域的合作关系。研究显示，TBL应用于医学院校教学以后，学生的自主学习、沟通交流能力明显增强，考试成绩得以提高[15]。我国学者2010年首次提出在循证医学教育中引入TBL教学模式后[16]，TBL逐步应用于我国医学教育的各领域，并取得良好的教学效果[17-20]。

本研究结果显示，研究组采取翻转课堂结合TBL教学模式，以提出问题、解决问题为导向，在带教教师引导下规培学员自行分配学习资源，合理安排学习时间，充分发挥团队合作，调动了学员学习积极性，提高了学员沟通协作能力。在新的疾病流行期间师资减少60%、临床培训实践时间缩短50%的情况下，研究组学员依然获得了更好的实践操作能力，并提高了学员的教学满意度。

但翻转课堂结合TBL同时也对带教教师提出了更高的要求，需要带教教师及时更新教学理念，增加更多的教学准备时间，同时对所教授知识点的系统性、条理性有更高的要求。带教教师要根据教学大纲结合多种教学方式，鼓励学生主动学习。结合TBL的每一步教学设计及实践操作，都是在带教教师组织和指导下进行的。课前准备过程中，带教教师选择与制作教学视频、选择参考文献，并应用互联网技术将学习资料与学员共享。在实践教学过程中，带教教师需要带教教师改变灌输式教学的习惯，引导学员发现问题，解决问题，并及时发现学员在实践学习中的薄弱环节，适时地加以纠正、指导。在实践教学活动中，通过带教教师有针对性地指导，才能更好地提高教学效率。翻转课堂结合TBL虽然强调学员的主观能动性，但带教教师依然在教学实施过程中起到关键作用。因此，翻转课堂教学虽然能在减少师资和缩短实践时间的情况下获得满意的教学成果，但在一定程度上增加了带教教师的工作负担。作者需要进一步探讨如何合理组织和管理教学工作，使翻转课堂结合TBL能更好地应用于教学实践中。

综上所述，本研究所探索的翻转课堂结合TBL教学法正是适应疾病流行的新形势下对规培医师临床带教所进行的一种新的尝试，并取得了一定的效果，可以在有限时间内达到神经内科住院医师规培效果，并提高教学满意度，值得推广应用。