非静脉曲张性上消化道出血病人非计划再入院现况及影响因素分析

裴香茹，张文光，楚俊红

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

非静脉曲张性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是一种临床常见的内科急危重症，尽管内镜检查和治疗技术不断进步，NVUGIB仍有较高的发病率和死亡率。目前，NVUGIB的年发病率为19.4/10 万～67.0/10 万，死亡率为6%～15%[1-2]。非计划再入院（以下简称再入院）是指病人出院后30 d 内因相同或相关疾病出现的无法预测的再入院，较大程度与上次住院时的医疗护理质量和出院后的随访有关，是衡量医疗护理质量的重要指标[3]。目前，关于上消化道出血再入院的研究多集中于静脉曲张性出血，而针对NVUGIB 病人的研究较少，有研究显示，13%～16%的NVUGIB 病人在出院后30 d 内再次入院，且再入院病人医疗费用及死亡率明显上升[4]。因此，了解NVUGIB 病人再入院的发生现况及影响因素十分必要。本研究通过调查NVUGIB 病人出院后30 d 内非计划再入院的现状并分析影响因素，以提高医护人员对NVUGIB 病人再入院高危因素的重视，从而降低再入院的风险，为提升临床护理质量提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用病例对照研究的方法将2019 年5 月—2021 年5 月首次住院的太原市3 所三级甲等医院660 例NVUGIB 病人作为研究对象。纳入标准：①首次入院临床诊断为NVUGIB；②年龄≥18 岁；③再入院时自前次出院当天至再入院间隔≤30 d；④因相同或者相关疾病[主诊断国际疾病分类（ICD）疾病编码与前次相同或前次入院主诊断的复发或恶化]的再入院。排除标准：①首次住院期间未明确上消化道出血病因或诊断为静脉曲张性出血；②死亡或前次住院后转院；③因分期手术、化疗、复查等原因计划入院的病人；④病历资料可靠性差、信息记录不全病人。

1.2 研究方法 通过查阅文献和咨询消化科高年资医护人员制定资料收集调查表，调取医院电子病历，收集研究对象的人口学和疾病住院诊疗信息，其中人口学资料包括病人的年龄、性别、婚姻状况、居住地、吸烟史、饮酒史、上消化道疾病家族史；疾病资料包括入院诊断、入院途径、首次住院天数、是否接受内镜检查、是否服用非甾体类抗炎药、是否输血、体质指数（BMI）、格拉斯哥-布拉奇福德出血评分(GBS)评分（病程中最低血红蛋白值、收缩压值、最高血尿素氮以及其他伴随症状4 项得分总分）、查尔森合并症指数(CCI)（合并症种类和数量分值相加）。发生再入院的病人还需收集再入院的次数、原因以及再入院的时间间隔。研究期间总入院次数≥3 次的病人选取第1 次再入院病历资料。

1.3 质量控制 研究开始前对负责收集病例的4 名研究生进行培训，告知研究目的及方法，严格把握纳入和排除标准，使用统一的调查表收集数据，统一数据录入方式。采用双录双校法，定期对收集的数据进行抽样及逻辑检查，每周反馈数据收集结果并对不合格的统计数据进行纠错、改进。为尽可能控制偏倚，研究者本人不参与数据的收集与录入。

1.4 统计学处理 应用Excel 2019 和SPSS 25.0 对数据进行录入与分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；偏态分布的定量资料以中位数、四分位数[M（P25,P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。单因素分析有统计学意义的变量进一步采用Logistic 逐步回归法进行多因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NVUGIB 病人非计划再入院的发生现状 本研究共调查660 例病人，住院期间死亡病人14 例，转院病人7 例，电话随访有5 例病人转院后死亡，死亡率为2.9%。调查期间156 例病人发生全因再入院，除去因非相关疾病再入院病人61 例，复查、化疗等计划入院病人26 例，相关疾病再入院但时间＞30 d 29 例，剩余符合30 d 内非计划再入院病人42 例进入再入院组，481 例病人进入非再入院组。523 例NVUGIB 病人中，男400 例，女123 例；年 龄18～91（61.21±16.41）岁。其中，消化性溃疡347 例（66.3%），胃黏膜病变54例（10.3%），消化道恶性肿瘤52 例（9.9%），Mallory-Weiss 综合征44 例（8.4%），其他疾病26 例（5.0%）。出院后发生非计划再入院病人共42 例，非计划再入院率为8.03%，发生非计划再入院的时间为出院后2～29（12.11±7.03）d，28.6% 的再入院发生在出院后7 d内。27 例再入院病人治愈或好转后出院，11 例转入介入科或胃肠外科治疗好转后出院，4 例死亡，再入院死亡率为9.5%。

2.2 影响NVUGIB 病人非计划再入院的单因素分析（见表1）

表1 影响NVUGIB 病人发生非计划再入院的单因素分析

（续表）

2.3 NVUGIB 病人非计划再入院影响因素的Logistics回归分析 根据表1 的结果，将单因素分析初步筛选出的有统计学意义的变量进入Logistic 回归进行分析，各变量赋值说明如下。非计划再入院：“否”=0，“是”=1，婚姻状况：“未婚”=0，“已婚”=1，“离婚/丧偶”=2：入院途径：“门诊”=0，“急诊”=1，“其他医疗机构转入”=2；内镜检查、吸烟史、饮酒史、家族史、输血、服用非甾体类抗炎药均为：“否”=0，“是”=1，其余变量（年龄、GBS 得分、BMI 指数、CCI 得分、首次住院时长）以原值进入。Logistic 分析结果见表2。

表2 NVUGIB 病人非计划再入院影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 NVUGIB 病人非计划再入院发生率较高 本研究523 例NVUGIB 病人中有42 例发生非计划再入院，再入院率为8.03%。国外研究显示，上消化道出血病人的30 d 全因再入院率为14.6%～16.5%[5-6]，NVUGIB 病人的30 d 全因再入院率为13%[4]，本研究再入院率相对国外较低，可能与限定了再入院的类型有关。国外研究多关注全因再入院情况，而本研究只纳入了相同或相关疾病非计划再入院的情况；另一方面可能与数据的来源有关，国外收集的是全国范围内的上消化道出血病人的再入院情况，本研究收集的病例来自三级甲等医院，医疗水平高于全国的平均水平。本研究结果显示，NVUGIB 病人发生再入院死亡率（9.5%）明显高于单次入院的病人（2.9%），这与国外研究结果[4]一致。病人发生再入院不仅加重病人生理上的痛苦和经济上的负担，同时造成医疗成本的上升。美国一项研究显示，上消化道出血病人30 d 内再入院的费用比首次住院高出15%[7]。因此，早期识别NVUGIB病人再入院的高危因素并进行早期护理干预，对降低再入院率、提高医疗资源的使用效率具有重要意义。

3.2 NVUGIB病人发生非计划再入院的影响因素

3.2.1 年龄增加和CCI 得分增高是NVUGIB 病人发生非计划再入院的危险因素 本研究显示，年龄越大，发生非计划再入院的风险越高。老年人器官功能减退，胃酸分泌减少，胃黏膜血供减少，造成胃防御功能下降，易受病原菌侵袭。随着年龄增加，血管脆性增加，动脉硬化，血管凝血机制障碍，细胞再生能力降低，机体免疫力与修复功能下降，导致老年病人在短期内难以完全治愈出血病因，易发生非计划再入院[8]。且本研究调查发现，老年病人（≥60 岁）发生失血性休克的概率是青年病人（＜60 岁）的2.7 倍，老年人内脏敏感度下降，对腹痛的感觉迟钝，机体代偿能力降低，凝血酶原时间相对延长，对早期出血症状识别率较低，容易发生周围循环衰竭的症状，出血病情较重也是老年人容易发生再入院的原因。

本研究结果显示，发生非计划再入院病人的CCI得分明显高于未再入院的病人，国外学者Abougergi等[4]研究结果表明，CCI 得分是NVUGIB 病人再入院的独立预测因素，CCI 得分每增加1 分，再入院率就增加14%。CCI 指数较高，提示病人有更多的合并症，病情更为复杂，有可能服用多种对消化道刺激较大的药物，出院后再入院率更高。本研究结果显示，NVUGIB病人非计划再入院最常见的合并症依次为高血压（64.29%）、糖尿病（35.71%）、冠心病（30.95%）、水电解质紊乱（26.19%）。提示医护人员在出院前应仔细评估合并症情况，对CCI 得分较高的病人提高关注度，做好出院后随访安排。

3.2.2 服用非甾体类抗炎药与饮酒史是NVUGIB 病人发生非计划再入院的危险因素 服用非甾体类抗炎药物的病人发生非计划再入院的风险是未服用病人的3.118 倍。非甾体类抗炎药会削弱细胞表层的磷脂与黏蛋白形成的胃肠黏膜保护屏障；非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶活性阻断前列腺素合成，削弱胃黏膜的修复能力，同时促进脂氧合酶（白三烯）代谢，使微血管收缩，胃黏膜血流灌注量降低；抑制血栓素的合成，使机体凝血功能受损，诱发出血[9]。服用此类药物的病人消化道内皮受损，尤其是高龄人群合并心脑血管疾病较多，在出血停止后仍需长期服用非甾体类抗炎药物，导致出血的溃疡创面难以完全恢复，容易引起再次出血而造成非计划再出院。对需长期服用非甾体类抗炎药的病人,可预防性合用胃黏膜保护药物或抑酸剂（PPI），定期进行粪便隐血试验，及时发现不良反应。

Strömdahl 等[6]的研究表明，有饮酒史和吸烟史等不良生活习惯的NVUGIB 病人也会增加再入院的风险。在本研究中吸烟史在单因素分析中有统计学意义，但在Logistic 回归分析中未达到显著的临界值，因此，吸烟史能否预测NVUGIB 病人的非计划再入院情况还有待证实。但有饮酒史的病人再入院的风险显著增高，乙醇可以使胃酸的分泌增加，溶解胃黏膜上皮脂蛋白层，使胃黏膜屏障遭到破坏，延缓溃疡的愈合，尤其是高浓度乙醇可以直接损伤胃黏膜，造成胃黏膜病变，容易导致溃疡出血和穿孔；贲门附近黏膜肌层伸展性较差，大量饮酒之后强烈的恶心反应会造成胃内压骤然增高引发贲门黏膜撕裂综合征；其次，长期饮酒会导致慢性酒精性肝病，发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险大大提高，这也是造成男性NVUGIB 发病率明显高于女性的重要原因之一。

3.2.3 首次住院未行内镜检查和住院时间长是NVUGIB病人发生非计划再入院的危险因素 首次住院是否接受内镜检查也会对NVUGIB 病人发生非计划再入院产生影响。本研究结果表明，首次住院接受内镜治疗的病人发生非计划再入院的概率是未接受内镜治疗病人的0.350 倍，国外已有研究得出相似结论，Quan 等[10]研究证明，内镜检查可使上消化道出血病人再入院率降低25%，Freitas 等[11]的研究表明，入院后24 h 内进行内镜检查对NVUGIB 病人的预后有明显的积极影响，尤其是对CCI 得分较高和血红蛋白水平较低的病人积极影响更为显著。内镜检查检出率高，可确定上消化道出血的部位及病因，且操作简单、易被病人接受，是临床上较可靠的病因学检查方法；同时，在内镜下做进一步药物局部注射、热凝止血和机械等止血治疗，可加快止血速度，减少手术率，降低再出血率。因此，没有禁忌证的病人应该在出血后12～24 h 内进行内镜检查及联合治疗，针对病因及时止血，预防出血复发，以减少非计划再入院的发生。

住院时间已被国外多位学者证明是NVUGIB 病人30 d 内再住院的预测因子[4,6]。Abougergi 等[4]研究发现，出院后30 d 内再入院NVUGIB 病人的住院时间明显长于未再入院的病人，住院天数每增加1 d，再入院率就增加2%。本研究对非计划再入院的研究中也发现了相似的结论，住院时间越长的病人发生非计划再入院的风险越大，首次住院时间＞10 d 的71 例病人非计划再入院率达到了40.74%，住院时间长预示着病人病情较为严重，或者合并症负担更重，更有可能在出院后30 d 内因病情反复而再次入院。

3.2.4 首次住院输血和GBS 得分较高是NVUGIB 病人发生非计划再入院的危险因素 输血是NVUGIB病人在危急状况下的有效抢救和治疗措施，当病人短时间内失血量超过循环容量的20%或＞1 000 mL 时会出现周围循环衰竭的征象。Nahon 等[12]通过一项前瞻性多中心研究证实首次住院是否输血与再入院的关联性非常高。在本研究中首次住院需要输血的病人发生非计划再入院的概率是未输血病人的4.061 倍，有输血需求的病人出血量较大，病情较危急，容易在止血成功后再次出血而紧急再入院，或因失血性休克威胁病人的生命安全。

GBS 是NVUGIB 病人风险筛查的常用评估量表，基于血尿素氮、血红蛋白、收缩压水平及其他临床症状（脉搏≥100/min、黑便、晕厥、肝脏疾病、心力衰竭）综合评分，得分＜6 分为中低危，≥6 分为高危,可以较好地预测NVUGIB 病人的结局，尤其是对再出血的预测价值较高[13]。本研究结果显示，GBS得分越高，NVUGIB病人发生非计划再入院的风险越大，GBS 得分每增加1分，病人发生非计划再入院的平均风险将增加0.338倍。Sengupta 等[14]研究表明，GBS 评分＜4 分的病人未发生再出血，评分＞7 分的病人再入院的风险显著增加。依据实验室指标对NVUGIB 病人进行危险分层有助于筛选出再出血高危病人并针对性进行管理,减少非计划再入院率，提高临床资源的分配效率。

4 小结

NVUGIB 病人发生非计划再入院率较高，其发生受病人人口社会学因素、疾病因素和环境因素等多方面的影响。非计划再入院的发生不仅增加病人的痛苦，同时造成医疗成本的上升。如果护理人员能在临床工作中有效识别发生非计划再入院的危险因素，有针对性地采取个性化分级护理措施及健康教育，将有效提高护理服务质量，提高病人的生存率。本研究存在的不足主要是所选取的样本仅来自3 所三级甲等医院，未涉及不同省份和不同级别医院的NVUGIB 病人数据的对比；非计划再入院的人群只收集到再次就诊于同一家医院的情况，容易流失选择其他医院的人群；国内目前关于NVUGIB 的再入院的研究较少，缺少相关国内数据，纳入的影响因素可能有限。建议在今后的研究中扩大样本量，开展多中心研究，继续深入探讨NVUGIB 病人非计划再入院的影响因素，以增强研究结果的可信度，同时设计针对危险因素的干预方案也是今后的研究重点。