针刺联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

旷咏梅，王娟娟，曹云刚，黄建梅

(温州医科大学附属第二医院，温州医科大学育英儿童医院神经内科·浙江 温州 325000)

肩手综合征(SHS)是脑卒中患者的常见并发症，好发于发病后1～3个月[1]，早期主要表现为肩、手、腕部关节肿胀、疼痛，关节活动受限，晚期则出现皮肤和肌肉萎缩[2]。近年来随着脑卒中患者发病率的逐年上升，肩手综合征的发病率亦呈现逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量[3]。目前临床治疗包括康复、药物以及手术等，虽有一定临床疗效，但总体疗效欠理想。研究显示针刺治疗中风后肩手综合征疗效显著，能够缓解患者肌肉痉挛，降低末梢神经的兴奋性，加强血液循环，缓解疼痛，提高生活质量[4]。笔者运用针刺联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征患者，现将观察结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2018年7月—2020年9月接收治疗的94例脑卒中后肩手综合征患者，采用随机数表法分为对照组(康复训练)与观察组(针刺+康复训练)；对照组47例，男29例，女18例；平均年龄(61.53±7.64)岁；平均病程(28.63±5.43)d；病变性质：脑梗死40例，脑出血7例；病变部位：左侧27例，右侧20例。观察组47例，男28例，女19例；平均年龄(60.64±7.28)岁；平均病程(28.33±5.73)d；病变性质：脑梗死38例，脑出血9例；病变部位：左侧25例，右侧22例。2组患者一般资料具有均衡性(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合中风后肩手综合征中西医诊断标准[5-6]，分期为Ⅰ期[7]；2)首次中风，病程≤半年；3)年龄20～75岁，性别不限；4)生命体征平稳、能配合完成动作；5)家属知情同意并签署相关文件。

1.3 排除标准 1)合并严重心、肝、肾等基础疾病；2)伴有严重认知障碍、言语障碍、患侧忽略、无法配合治疗者；3)有局部溃疡、凝血功能障碍等针刺禁忌症者；4)由其他原因引起的肩部、手部疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均给予吸氧、降压、降糖、调脂、扩张血管、营养神经等基础治疗[5]。对照组患者给予康复训练治疗。①肢位摆放：指导患者进行正确的肢体摆放，使各关节尽量保持伸展状态，避免脱垂、受压；②被动运动：康复医师对患者实施肩关节(旋转及伸展运动)运动，按摩肘关节及肩关节肌肉，肩肘腕关节进行多方向的运动；③主动运动：康复医师指导并协助患者进行患肢外展、上举、旋转、前伸、后伸、双手交叉上举等运动，并叮嘱患者自主练习，1次/天，时间以50 min为宜。观察组进行上述康复训练并给予针刺治疗，具体腧穴定位和针刺操作方法均参照《针灸学》中关于“中风”的针灸治疗[8]。取穴：患侧合谷、外关穴、手三里、曲池、尺泽、臂臑、肩髃、肩贞、天宗；操作：选择患者舒适体位，常规消毒后选用一次性无菌针灸针(0.30 mm×40 mm)，诸穴均常规针刺，针刺得气后行提插捻转平补平泻法，每次30 min，1次/天，5次/周，连续治疗3周。

2.2 疗效标准 参照《偏瘫的现代评价与治疗》[9]中相关标准，具体分为4 级(治愈、显效、有效、无效)。

2.3 观察指标 1)疼痛评分(VAS评分)：2组患者分别于治疗前后采用VAS评分量表[10]评估患者疼痛程度，按疼痛程度计0～10分，评分越高症状越严重。2)肩手综合征评估量表(SHSS)评分：2组患者分别于治疗前后采用SHSS评分量表[7]评估患者临床症状，具体包括痛觉、自主神经、运动等，总分14分，评分越高表示SHS临床症状越严重。3)Fugl-Meyer上肢运动功能(FMA-UE)评分：2组患者分别于治疗前后采用FMA-UE评分量表[11]评估患者上肢运动功能，总分为66分，评分越高表示上肢运动功能越好。4)改良Barthel指数(MBI)评分：采用MBI评分量表[12]评估患者的日常生活自理能力，总分100分，评分越高表示患者的日常生活自理能力越好。

2.4 统计方法 数据用SPSS 20.0统计分析，计量资料和计数资料分别行t检验和卡方(χ2)检验；P<0.05示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 针刺联合康复训练治疗SHS患者的疗效 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 针刺联合康复训练治疗对SHS患者疼痛和肩手综合征症状的改善效果 见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS、SHSS评分比较分)

3.3 针刺联合康复训练治疗对SHS患者上肢运动功能和日常生活自理能力的改善效果 见表3。

表3 2组患者治疗前后FMA-UE、MBI评分比较分)

4 讨论

脑卒中后肩手综合征(SHS)是指脑卒中后引起的肩关节、手指疼痛、水肿及关节活动受限的一种综合征。本病发病机制复杂，诸多研究表明SHS的发病与局部组织结构损伤、炎性反应、交感神经紊乱、神经血管障碍、“肩-手泵”作用减弱等诸多因素密切相关[13]。康复训练作为常见的治疗方法，通过诱发正常运动，抑制异常姿势和运动模式，改善中枢神经系统的可塑性，最终改善患者运动功能和日常生活自理能力[14]。

SHS属于传统中医学“痹证”“偏枯”等范畴。中医认为中风患者多年老体虚，肝肾不足，精血亏虚，血不荣筋；中风致脑络瘀阻，肢体活动受限，活动受限加重气血阻滞，气血循行更加不利，不通则痛，血瘀则水停，故肿胀。治疗则以补益气血、活血行滞、舒筋通络。本研究笔者运用针刺治疗SHS患者，SHS临床病变部位主要涉及肩部及上肢部，根据“腧穴所在、主治所及”以及“经脉所过、主治所及”的治疗理论，宜选取上肢腧穴。选取手三阳经腧穴进行针刺符合祖国医学“治痿独取阳明”的原理。选取患侧合谷、外关穴、手三里、曲池、尺泽、臂臑、肩髃、肩贞、天宗等穴；其中合谷、手三里、曲池、臂臑、肩髃为手阳明大肠经腧穴，阳明经为多气多血之经，针刺以上腧穴可改善患肢气血运行，疏通经络。合谷穴为手部腧穴，为大肠经之合穴、原穴，是调理人体气机之必选穴位，能通上达下，具有通经止痛、开窍之功，使局部血液运行通畅，促进肢体功能恢复。手三里穴为手阳明大肠经腧穴，针刺可通经活络、减轻患者疼痛症状；张宇星等[15]基于指按法及针刺作用于手三里的痛温觉诱发电位探讨经络小纤维神经感传效应，结果显示指按法、针刺均可诱发由小纤维介导的 N、P 波。曲池穴为手阳明大肠经的合穴，此穴通表达里，通上达下，针刺有利关节、止痹痛、调和气血、理气降逆之功。肩髎、臂臑穴为肩部腧穴，该穴位处肩部三角肌，为治疗上肢痛、麻、凉、偏瘫诸疾要穴；肩髃穴与阳跷脉相交会，可推动阳气的运行，调节全身经络气血，针刺肩髎、臂臑可疏通经络，研究显示针刺此二穴可调节肩部肌张力，防止肌肉萎缩，改善关节活动，促进肢体功能恢复。外关穴为手少阳三焦经之络穴，可温阳散寒、解痉止痛、通经活络之效，刺激外关穴可调节神经功能。肩贞和天宗为手太阳小肠经腧穴，研究表明点揉肩贞、天宗可有效缓解臂丛神经痛，近、远期疗效均优于传统针刺治疗，复发可能性较小[16]，针刺天宗可运行血液，改善血管痉挛状态。尺泽为手太阴肺经之合穴，手太阴肺经循行经过上肢内侧前缘，根据“从阴引阳，从阳引阴”理论，配伍合谷、曲池、手三里等穴位有效激发经气传导，可治疗肘关节屈伸不利以及肘臂挛痛[17]。

本文观察结果显示，观察组总有效率为91.5%，高于对照组的83.0%(P<0.05)；治疗后2组SHS患者疼痛VAS和肩手综合征症状SHSS评分均较治疗前降低(均P<0.05)，上肢运动功能FMA-UE评分和日常生活自理能力MBI评分均较治疗前升高(均P<0.05)；且观察组上述评分变化较对照组更显著(均P<0.05)。提示针刺联合康复训练治疗SHS患者效果肯定，具有简便效廉的优势，且安全无副作用。