我国西部地区政府医疗卫生支出影响因素研究

余 兰，孙玉凤，2，邴龙飞，樊 淼，郭乾乾

1宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏银川，750004；2宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室，宁夏银川，750004

随着我国医疗卫生改革的不断深化，卫生事业得到了迅速发展，医疗卫生成为国家战略的重要基础，是中央和地方政府关注的焦点问题[1]。政府医疗卫生支出作为改善社会卫生条件最有效的因素，对居民的健康和福利水平提高有促进作用。政府对医疗卫生投入的目标主要是提高公共服务的公平性，尤其是提高低收入人群和贫困群体对卫生服务的利用。从现有的研究来看，对政府医疗卫生支出主要集中在研究地区差异性和公平效率方面[2]，大多数学者运用不平衡指数、加权离差系数、变差系数、集聚度等方法分析我国或某省政府医疗卫生支出差异[3]。尽管也有学者研究政府医疗卫生支出差异化和竞争性，但是相关研究主要集中在某省或全国，针对于中国西部市级的研究欠缺。因此本文从空间角度探讨西部市级政府医疗卫生支出空间差异性及其影响因素，以期为相关研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2009-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2020年《中国卫生健康统计年鉴》以及西部地区各省份统计年鉴等。研究对象为西部12个省份的131个地级市(包括辖区)。其中，因重庆市近年来行政区划变动较大，将其看做一个整体单元，新疆克拉玛依市数据缺失，将其剔除。鉴于各省份行政区域划分随时间推移有变动，本研究以最新年份(2019年)的行政区域为标准。

1.2 研究方法

1.2.1 全局空间相关。全局空间相关分析反映空间或者区域总体相关，取值范围在(-1,1)之间[4]。

(1)

1.2.2 局部空间相关。局部空间用于检验局部地区是否存在相似(正相关)或非相似(负相关)的观测值聚集在一起[4]。

(2)

1.2.3 地理加权回归。运用GWR模型反映影响因素的回归系数随空间位置变化的特征，探究人均政府医疗卫生支出的影响因素[5]。

(3)

1.3 统计学方法

采用Excel 2019进行数据录入与整理，借助Geoda软件进行空间相关性分析，使用Arcgis拟合OLS和GWR回归模型探讨影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人均医疗卫生支出全局相关性分析

全局空间相关性结果显示均为正值且具有显著性(P<0.05)，莫兰指数值在0.35-0.48上下波动，说明人均政府医疗卫生支出具有显著的空间相关性，表明其在空间上具有明显的集聚特征，各地区人均政府医疗卫生支出主要表现出高-高和低-低集聚分布特点。10年间西部市级人均政府医疗卫生支出空间差异程度在逐年增强。见表1。

表1 2009-2019年西部人均政府医疗卫生支出全局相关性

2.2 人均医疗卫生支出的局部相关性分析

选取2009年、2012年、2015年和2019年截面数据进行局部空间分析。图中第1象限代表高-高集聚，第2象限代表低-高集聚，第3象限代表低-低集聚，第4象限代表高-低集聚，小圆点代表县(区)所在的象限。可见人均政府医疗卫生支出局部空间自相关主要表现为高-高集聚和低-低集聚，有小部分地区表现出低-高集聚。

2009年、2012年、2015年、2019年高-高集聚分别有的16、9、18、15个市。表明这些地区本身的人均政府医疗卫生支出较高，其相邻地区的人均政府医疗卫生支出也较高，且该集聚类型数量最多，表明我国西部市级人均政府医疗卫生支出是以高-高型为主，高水平集聚效应比较明显，主要分布在酒泉市、海西蒙古族藏族自治州、玉树藏族自治州、金昌市、张掖市等地区。

低-低集聚呈逐年递减趋势，由2009年的22个市降至2019年的16个市，主要分布在曲靖市、贵港市、桂林市等地区，这些地区本身的人均政府医疗卫生支出较低，其相邻地区的人均政府医疗卫生支出也较低。低-高集聚呈下降趋势，由4个市降至2个市，主要在那曲地区、昌都地区、和田地区等地区，表明这些地区本身的人均政府医疗卫生支出较低，但其相邻地区较高，说明本地区人均政府医疗卫生支出受到相邻地区拉高作用。见图1。

2.3 人均政府医疗卫生支出影响因素分析

不考虑空间因素，对4年数据作OLS估计。回归结果表明，2009-2019年，人均GDP(LnX2)、财政自给率(X5)和千人口医疗卫生机构床位数(X8)在每个年份都具有较高的显著性。同时，由于OLS回归结果的R2大于调整R2且部分年份的回归误差项存在显著的空间自相关，因此需进一步采用GWR分析各主要因素对人均政府医疗卫生支出影响的空间异质性。见表2。

图1 2009-2019年西部人均政府医疗卫生支出莫兰散点分布

表2 西部人均政府医疗卫生支出受益影响因素的OLS回归

该部分的GWR结果省略每个地区对应的回归系数，并只罗列出2009年和2019年的结果。利用自然断点法将回归系数分为6个区间，对130个市分组，最后在各个区间列出5个代表城市。

2.3.1 人均GDP。人均GDP回归系数在影响人均政府医疗卫生支出的3个因素中回归系数最大，2009-2019年回归系数取值区间在-0.061到0.742之间，整体上呈正相关关系，并且回归系数呈逐年递增的趋势，表明人均GDP越高，人均政府医疗卫生支出水平越高，且水平呈逐年递增的趋势。其空间分布特征为中部地区向四周方向递增的趋势。回归系数较高的地区主要在云南的曲靖市等地区，广西的百色市、崇左市、北海市、玉林市、桂林市等地区及新疆的阿勒泰地区等地区，这说明这些地区人均GDP对人均政府医疗卫生支出的影响比其他地区敏感性更高。见表3。

表3 GWR模型中人均GDP回归系数

2.3.2 财政自给率。财政自给率回归系数在影响人均政府医疗卫生支出的3个因素中回归系数最低，2009-2019年回归系数取值区间在-0.046到0.011之间，整体呈负相关关系，并且回归系数呈逐年递增的趋势，表明财政自给率越高，人均政府医疗卫生支出水平越低，且水平呈逐年递增的趋势。其空间分布特征为由西北向东南方向递减。回归系数较高的地区主要在内蒙地区的呼伦贝尔、兴安盟、赤峰市等地区，甘肃省的庆阳市、榆林市、铜川市等地区，西藏省的日喀则地区、那曲地区等地区，新疆的阿克苏地区等地区，说明这些地区财政自给率对人均政府医疗卫生支出的影响比其他地区敏感性更高。2009年和2012年回归系数空间分布特征变化较大，主要表现为高值的回归系数逐年递增，由西北向东南方向扩散。见表4。

表4 GWR模型中财政自给率回归系数

2.3.3 千人口医疗卫生机构床位数。2009-2019年千人口医疗卫生机构床位数回归系数取值区间在-0.289到0.276之间，整体上呈正相关关系，即千人口医疗卫生机构床位数增多会对人均政府医疗卫生支出产生正向影响，并且回归系数呈逐年递增的趋势。其整体的空间分布特征表现为由西南向东北方向递减规律。尤其是新疆的阿里地区等地区，西藏的那曲地区等地区、广西的钦州市、防城港市等地区，连续几年内回归系数较高，说明这些地区千人口医疗卫生机构床位数对人均政府医疗卫生支出的影响最强，解释力度更高。见表5。

表5 GWR模型中千人口医疗卫生机构床位数

3 讨论

3.1 各市级政府医疗卫生支出存在空间差异性

研究发现各地区人均政府卫生支出的不平等性依然存在，并且这种差距逐年扩大，不利于医疗卫生资源的配置，也不利于基本公共卫生服务均等化目标的实现。出现高政府卫生支出集聚性特征，也就是说当地政府医疗卫生支出具有外溢性[6]，可见地方政府用于提供公共卫生服务的支出，直接影响到邻近城市政府的支出，形成了政府卫生支出的城市间竞争。如果邻市政府提高卫生支出水平，那么由于竞争行为，相邻地区就会提高卫生支出水平。再者，由于财政自给率在转移支付的均等化方面起着重要的作用。如果某个地区的财政自给率不足且自身的监管机制不够，那么中央或省级的政府转移支付相反会造成负面作用[7]，也就是说中央或省级的财政自给率规模越大，市级政府受到的财政支持越多，会对转移支付产生依赖性。进而导致地方政府对卫生事业方面经费投入的积极性不高，自身减少对卫生支出的努力度，形成懒政现象。因此，中央或省级政府应合理确定转移支付的支出规模，在确定市级政府财政预算规模的基础上提高其自身的积极性[8]。从组内和组间的相对贡献比例来看，地市级间政府医疗卫生支出规模的差异性主要来源于组内，即省、市本身内部的差异大于非地市级之间的差异[9]。这也归于现阶段提出的将省级以下政府事权的改革权力下放给省级政府，这使省级政府可以依据省情进行差异化的改革与发展[10]。

因此，要实现政府卫生支出的公平，就应加大对人均政府卫生支出处于相对劣势的地区的加大支持力度[11]。将政府间医疗卫生支出的外部性纳入制度框架，建立区域间协调有序的竞争与合作关系，引导地理距离较近的县(市)之间合作。

3.2 人均GDP对政府医疗卫生支出产生正向影响

地理加权回归发现人均GDP差异对地区政府医疗卫生支出差异的贡献度最高达到72.4%。说明人均GDP越高，人均政府医疗卫生支出水平越高，且人均GDP回归系数在影响人均政府医疗卫生支出的各因素中回归系数最大。可见，缩小各地区人均政府医疗卫生支出差异的根本在于缩小各地区的经济发展水平。为了进一步促进经济协调发展，地方政府更应考虑经济发展思路，以推动GDP的增长，同时也需进一步促进中部地区的经济发展，以提高当地政府公共卫生服务的能力。

因此，在现有的经济发展水平下，让先富地区帮扶和带动落后地区，应给予经济发展水平较低的地区更多的优惠政策[12]。各省份要在经济发展水平相对较高的地区推进医疗卫生产业转型升级的同时，并且鼓励促进其逐步向经济发展水平相对落后的地区推进。例如广西的百色市、崇左市、防城港市等地区。这些地区人均GDP对人均政府医疗卫生支出的影响比其他地区更大，敏感性更高，应着重加快这些地区经济发展。

3.3 千人口医疗卫生机构床位数对政府医疗卫生支出产生正向影响

回归结果发现千人口医疗卫生机构床位数增多会对人均政府医疗卫生支出产生正向影响，其贡献率达到27.6%。尤其是新疆的喀什地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、阿里等地区，西藏的日喀则、那曲等地区、广西的南宁市、崇左市、钦州市、防城港市、玉林市、来宾市等地区，连续几年内回归系数都较高。各地方政府应发挥卫生资源配置管理的主导作用，因地制宜制定有针对、有区别的卫生财政投入政策。在确保卫生支出倾斜的同时，又可以避免地区卫生资源重复和浪费，进而改变区域间卫生资源配置的不合理布局。同时在欠发达地区增加对床位等卫生资源的财政投入，促进卫生资源配置的区域间均衡发展。