急诊老年脓毒性休克患者近期预后及其影响因素

杨明 张利华

(天津市第五中心医院急诊内科，天津 300450)

脓毒性休克主要是由于多种病原微生物感染触发炎症反应，导致促炎/抗炎因子失衡所致的全身炎症反应综合征，病情凶险，若未能及时给予有效治疗干预，可引起多脏器衰竭，危及患者生命〔1，2〕。脓毒性休克患者氧摄取率降低，可造成组织缺氧，甚至引发心血管痉挛，导致心搏停止，影响患者预后〔3〕。脓毒性休克还可导致线粒体功能紊乱，增强有氧糖酵解，影响机体免疫反应，致使机体处于免疫抑制状态，增加病死率〔4〕。因此，积极寻找影响急诊老年脓毒性休克患者近期预后的相关因素，早期评估病情严重程度，并及时采取个体化治疗措施，对降低病死率具有重要意义。本研究旨在分析急诊老年脓毒性休克患者近期预后情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2021年1月天津市第五中心医院55例老年脓毒性休克患者，家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合脓毒性休克相关诊断标准〔5〕；②经血培养证实为脓毒性休克；③脓毒性休克患病前免疫功能正常。排除标准：①合并再生障碍性贫血、白血病等血液系统疾病；②合并甲状腺疾病；③合并严重肝肾功能不全；④合并恶性肿瘤或其他重症疾病。55例急诊老年脓毒性休克患者中男30例，女25例；年龄60～73岁，平均(66.98±3.25)岁；体重指数18～25 kg/m2，平均(21.95±1.49)kg/m2；合并疾病：高血压31例；糖尿病13例。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2临床资料 制定临床资料调查表，记录患者性别、年龄、体重指数、饮酒史(饮酒时间超过5年，且平均每天饮酒量≥40 g)、吸烟史〔吸烟指数(每日吸烟量×吸烟年限)≥200〕、高血压史(符合高血压相关诊断标准〔6〕)、糖尿病史(符合糖尿病相关诊断标准〔7〕)、D-二聚体〔采集患者静脉血2 ml，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用免疫比浊法测定血清D-二聚体水平，严格按照检测试剂盒(ACL-TOP生产商：Instrumentation Laboratory Company)说明进行操作〕、乳酸〔采集患者动脉血2 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)-K2抗凝试管中，颠倒摇晃试管，使血液样本与抗凝剂充分混合，采用血气分析仪(ABL800雷度)测定动脉血乳酸含量〕、序贯器官衰竭评估(SOFA)〔8〕(包含呼吸系统、心血管系统、肝脏系统等6个维度，每个维度0～4分，总分24分，评分越高则器官衰竭程度越严重)、住重症监护室(ICU)时间。

1.3预后评估标准 经积极治疗后病情持续加重，无治疗前途家属放弃治疗或死亡的患者判定为预后不良；经积极治疗后痊愈或病情逐渐好转判定为预后良好。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析；用GraphPad Prism8.0软件绘制各因素影响急诊老年脓毒性休克患者近期预后的森林图。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 55例急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良23例(41.82%)。两组性别、年龄、体重指数、饮酒史、吸烟史、高血压史、糖尿病史差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组D-二聚体、乳酸、SOFA评分明显高于预后良好组，住ICU时间明显短于预后良好组(均P<0.001)。见表1。

表1 两组临床资料比较〔n(%)〕

2.2急诊老年脓毒性休克患者近期预后的影响因素 将2.1中比较有差异的指标作为自变量(均为连续变量)，将急诊老年脓毒性休克患者近期预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，经多项Logistic回归分析结果显示，D-二聚体、乳酸、SOFA评分是急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良的危险因素(P<0.05)；住ICU时间是急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良的保护因素(P<0.05)。见表2。急诊老年脓毒性休克患者近期预后的影响因素回归分析森林图。见图1。

表2 急诊老年脓毒性休克患者近期预后的影响因素回归分析

图1 急诊老年脓毒性休克患者近期预后的影响因素回归分析森林图

3 讨 论

尽管近年来器官功能支持及抗感染治疗取得长足进步，但脓毒性休克患者病死率仍处于较高水平〔9〕。本研究结果显示，急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良发生率较高。因此，积极探寻影响老年脓毒性休克患者近期预后的危险因素并采取对应处理措施尤为重要。

本研究结果显示，D-二聚体、乳酸、SOFA评分是急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良的危险因素；住ICU时间是其保护因素。对上述因素进行逐一分析，(1)研究指出，当机体发生脓毒性休克或其他严重疾病时，血液中D-二聚体往往呈明显升高表达〔10〕。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，被认为是继发性纤溶的敏感标志物，D-二聚体高表达提示机体纤溶系统、凝血系统双重激活，同时可反映机体呈高凝状态，患者凝血机制紊乱，血小板活化程度升高，致使凝血高凝异常，甚至引发弥漫性血管内凝血，威胁患者生命，增加短期预后不良发生率〔11，12〕。对此建议，临床密切关注急诊老年脓毒性休克患者血清D-二聚体水平，针对血清D-二聚体异常升高的患者及时给予肝素或其他抗凝药物治疗，减轻高凝状态，改善组织灌注，以降低短期预后不良发生率。(2)诸多研究指出，乳酸水平与脓毒性休克患者病情严重程度密切相关，乳酸水平越高者病情越严重〔13，14〕。乳酸是机体葡萄糖无氧代谢产物，脓毒性休克发生时，患者可出现不同程度氧合障碍、组织低灌注，致使全身组织呈低氧状态，增加无氧代谢，显著增加乳酸量。脓毒性休克患者机体炎症反应持续失控也可引起机体循环障碍，导致组织氧供不足，促进乳酸分泌，增加乳酸性酸中毒发生率，导致组织功能损伤，影响患者预后〔15〕。此外，乳酸水平过高可将弱碱性体液转变为酸性，不利于细胞吸收氧气与营养，影响细胞正常功能；乳酸高表达还可造成肌肉收缩，压迫血管，引起血流不畅，引起发热、头痛等症状，进一步增加近期预后不良发生率〔16〕。建议临床密切关注脓毒性休克患者血乳酸水平，必要时给予连续血液净化治疗以降低乳酸水平，减少乳酸水平过高导致的短期预后不良。

(3)SOFA评分是通过客观数据描述器官衰竭或障碍，进而检测器官功能状态及病情严重程度的重要指标，诊疗过程中动态评估脓毒性休克患者SOFA评分有助于掌握患者病情变化，SOFA评分越高提示患者病情越严重，预后也越差。研究表明，SOFA评分对脓毒性休克患者预后具有较好的预测能力〔17，18〕。建议临床积极采用SOFA评分评估患者病情，准确了解其病情发展情况，调整治疗措施，以改善患者预后。(4)ICU是医院医疗技术力量最雄厚、医疗设备最先进的急救中心，还可为患者提供24 h不间断、全方位治疗监护干预，可在第一时间发现患者异常生命体征，便于对患者实施抢救措施，以逆转脏器功能障碍，挽救患者生命，减少短期预后不良。因此，建议在经济允许情况下，适度延长住ICU时间，为患者提供更加完善的医疗条件，一定程度上改善患者短期预后。综上，D-二聚体、乳酸、SOFA评分是急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良的危险因素，住ICU时间是急诊老年脓毒性休克患者近期预后不良的保护因素，未来临床可针对上述因素积极采取对应干预措施，以降低老年脓毒性休克患者近期预后不良发生率。