不同剂量右美托咪定对老年心脏瓣膜置换术患者心肌损伤及术后认知的影响

蒋治中 姬银明 杜军旺 张修文 张向东 焦俊峰

(天水市第一人民医院麻醉科，甘肃 天水 741000)

体外循环(CPB)下心脏瓣膜置换可引起机体炎症应激反应，影响血流动力学，诱发心肌缺血再灌注损伤，导致严重并发症〔1〕。术后认知损伤是心脏手术后的常见并发症，不仅不利于术后恢复，且可能发展成为永久性认知功能障碍，对患者生活质量有严重不良影响〔2〕。麻醉因素与CPB下心脏手术并发症密切相关〔3〕，围术期麻醉药物管理是有效的防治思路。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可发挥镇静、镇痛、抗焦虑等多重作用，在心脏手术中有着广泛应用。研究表明〔4，5〕，右美托咪定能够通过抑制炎性应激反应、抵抗缺血再灌注损伤，发挥减轻心肌损伤和脑保护作用，但其适宜剂量仍不明确。本研究评价不同剂量右美托咪定对老年心脏瓣膜置换手术患者心肌损伤及术后认知损伤的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年5月至2021年5月天水市第一人民医院择期行CPB心脏瓣膜置换术的患者72例。纳入标准：(1)拟行CPB心脏瓣膜置换术；(2)年龄≥60岁；(3)体重指数(BMI)为19～25 kg/m2；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级；(5)左心室射血分数(LVEF)大于40%。排除标准：(1)冠心病患者；(2)先天性心脏病患者；(3)既往有心脏手术史者；(4)合并严重精神疾病者；(5)有酗酒史或者吸毒史者；(6)伴严重肝肾疾病者；(7)伴中枢神经系统疾病者；(8)伴严重血液系统疾病者；(9)术前简易精神状态检查(MMSE)量表评分<24分者。将患者简单随机分组(随机数字表)为对照组、右美托咪定1组(D1)与右美托咪定2组(D2)，每组24例。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2麻醉方法 入室后，患者均行心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)等常规监测，开放静脉通路。局麻下选择左侧桡动脉穿刺置管术，连接心排量监测仪(美国Edwards公司)，进行有创血压和心排量的监测；并行右颈内静脉穿刺置管术以进行中心静脉压(CVP)的监测。麻醉诱导：予咪达唑仑(国药准字H20143222，江苏恩华药业)0.05 mg/kg、依托咪酯(国药准字H32022992，江苏恩华药业)0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼(国药准字H20054171，宜昌人福药业)0.8～1.0 μg/kg、顺式阿曲库铵(国药准字H20060869，江苏恒瑞医药)0.2 mg/kg依次静脉注射，气管插管后，接上麻醉机行机械通气，参数设置：潮气量(VT)为 8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)为10～12次/min，吸入氧浓度(FiO2)为50%，呼吸比(I∶E)=1∶2，氧流量为2 L/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持35～45 mmHg。麻醉维持：予以丙泊酚(国药准字H20010368，西安力邦制药)3～5 mg/(kg·h)、顺式阿曲库铵1.5～2.0 μg/(kg·min)和舒芬太尼1.0～1.5 μg/(kg·h)。D1组、D2组在麻醉诱导前10 min分别予以右美托咪定(国药准字H20183220，扬子江药业)0.2 μg/(kg·h)和0.4 μg/(kg·h)直至术毕，对照组则予以咪达唑仑0.05 mg/(kg·h)，术中维持BIS值为40～60。术中血压、心率波动均维持在不超过基础值的20%，必要时可按需予以去甲肾上腺素。术中采用暖风机、变温毯、输液加温仪进行保温管理。术后患者均送入心外科ICU，连接电子镇痛泵进行自控静脉镇痛，维持视觉模拟评分(VAS)≤3分。

表1 3组一般资料比较

1.3观察指标 分别于术前、主动脉开放后1 h、术后6 h及24 h采集患者颈内静脉血3 ml，放置到抗凝管中，静置30 min后，离心(3 000 r/min，离心半径为10 cm)15 min，留取血浆，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)的检测，采用干式电化学免疫法进行肌钙蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的检测。分别于术前、术毕及术后24 h采集血清标本，采用进行S100β蛋白的测定。于术前1 d及术后24 h、术后3 d、7 d对患者进行MMSE，若评分相比术前基线值降低2分，则判定为发生术后神经认知障碍(PND)〔6〕。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件，计量资料服从正态分布，3组间比较采用单因素方差分析；对重复测量的数据采用重复测量设计的方差分析；计数资料进行χ2检验。

2 结 果

2.1不同时间点NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平 相比术前，3组NT-proBNP、CK-MB、cTnI在主动脉开放后1 h及术后各时间点均显著增高(P<0.05)；相比对照组，D1组与D2组术后6 h及术后24 h NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平显著降低(P<0.05)；相比D1组，D2组术后6 h及术后24 h NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时间点NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平

2.2不同时间点S100β水平 相比术前，3组血清S100β在术毕及术后24 h均显著增高(P<0.05)；相比对照组，D1组与D2组术毕及术后24 h血清S100β水平显著降低(P<0.05)；相比D1组，D2组术毕及术后24 h血清S100β水平显著升高(P<0.05)。见表3。

2.3不同时间点MMSE评分 与术前1 d相比，3组术后24 h、术后3 d MMSE评分均显著降低(P<0.05)；与对照组相比，D1组与D2组MMSE评分在术后24 h、术后3 d时均显著较高；D1组与D2组PND发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 3组不同时间点血清S100β水平、MMSE评分及PND发生率比较

3 讨 论

右美托咪定能够维持血流动力学稳定，抑制炎性应激反应，应用于心血管手术中有助于抵抗缺血再灌注损伤，其心肌保护和脑保护作用已经得到证实〔7,8〕，但目前关于其适宜剂量的研究报道尚少。本研究表明，右美托咪定能够减轻CPB下心脏瓣膜置换术老年患者心肌损伤，改善术后认知功能，且以0.2 μg/(kg·h)为较适宜剂量。右美托咪定在心血管手术中的临床应用指导建议为在予以负荷剂量后维持0.1～0.3 μg/(kg·h)输注。研究表明〔9,10〕，予以1 μg/kg负荷剂量后再予以0.1～0.5 μg/(kg·h)的维持剂量输注在心脏手术中是安全的。本研究根据上述内容，并参照文献〔11〕，在不使用负荷剂量的情况下，于麻醉诱导前予以右美托咪定0.2和0.4 μg/(kg·h)两种剂量方法，持续静脉输注至术毕，来探讨较佳的使用剂量。

CPB下心脏瓣膜置换术的手术过程较复杂，并且需进行心脏血供的阻断，手术创伤大，患者常常会出现心肌损伤〔12〕。血浆心肌酶表达水平可从微观上反映心肌损伤程度。CK-MB作为肌酸激酶的同工酶，在心肌中广泛存在，其对心肌损伤检测的敏感度、特异度均较高，相比其他许多血清酶标志物较优〔13〕。cTnI也是反映心肌损伤的重要指标，当心肌细胞出现缺血缺氧时，cTnI大量释放入血循环，故cTnI能够很好地评估心肌损伤程度〔14〕。NT-proBNP是重要的心脏功能生物标志物，在急性缺血、缺氧时，其表达水平显著增高〔15〕。NT-proBNP与心衰严重程度呈正相关，能够预测患者远期死亡风险。NT-proBNP还是心衰病情进展或左室收缩功能存在损伤的可靠预测因素〔16〕。动态监测NT-proBNP对于评价患者心功能有重要意义。本文表明右美托咪定能够减轻CPB下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤，改善患者心功能，且0.2 μg/(kg·h)剂量优于0.4 μg/(kg·h)剂量。

S100β蛋白是一种脑特异性蛋白，主要由神经胶质细胞合成和分泌，正常生理状态下，其在血液中表达极低，当中枢神经损伤、血脑屏障遭到破坏时在血液中可被检测到，当浓度>0.5 μg/L时，则提示存在脑屏障损伤，其表达水平能够较好地反映脑损伤程度〔17,18〕。本研究提示右美托咪定能够减轻老年心脏瓣膜置换术患者术后脑损伤；0.2 μg/(kg·h)右美托咪定的脑保护作用更优。MMSE是临床常用的认知功能评估工具，能够快速、敏感地评估PND发生情况。本研究提示右美托咪定能够减轻老年心脏瓣膜置换术患者术后认知损伤，有效预防PND。其原因可能是右美托咪定能够通过降低交感神经兴奋性，减轻炎症应激反应，从而改善患者术后认知功能〔19,20〕。而本研究中，D1组与D2组各时间点MMSE评分及PND发生率比较差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

综上，右美托咪定能够减轻CPB下心脏瓣膜置换术老年患者心肌损伤，改善术后认知功能，且0.2 μg/(kg·h)是较理想的剂量。