布托啡诺与曲马多静脉自控镇痛对剖宫产产妇镇痛效果及炎症应激反应的影响

周进军

（鄂州市妇幼保健院麻醉科，湖北 鄂州 436099）

剖宫产术后腹部切口应激反应会使炎症因子及致痛因子水平升高，导致交感神经兴奋，引起产妇烦躁、忧郁等情绪变化，进而影响机体内分泌激素分泌，不利于泌乳素释放，因此，剖宫产术后采取有效的镇痛手段具有重要意义[1]。目前，用于剖宫产产妇术后镇痛的方式主要为椎管内镇痛及静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。椎管内镇痛通过硬膜外留置导管输注局麻和阿片类药物，镇痛效果确切，然而局麻药物过量易产生直立性低血压、尿潴留等，同时，也存在发生感染及硬膜外血肿的风险，因此，PCIA在临床应用更常见[2]。产妇行PCIA便捷安全，且镇痛效果好，患者满意度较高，但因阿片类药物可能通过乳汁分泌导致新生儿神经行为抑制，使阿片类药物的临床应用受到一定限制。曲马多是目前剖宫产术后常用的非阿片类中枢性镇痛药，但存在胃肠道反应严重、镇痛效果欠佳等缺点[3]。布托啡诺属于阿片受体激动-拮抗剂，已有研究证实其用于产妇外周静脉给药镇痛效果持久且安全性较高[4-6]。基于此，本研究旨在比较布托啡诺PCIA与曲马多PCIA对剖宫产妇术后镇痛及炎症应激反应的影响效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年6月至2020年6月本院收治的200例腰硬联合麻醉下行剖宫产产妇的临床资料，产后予以布托啡诺PCIA的产妇作为布托组（n=98），产后予以曲马多PCIA的产妇作为曲马多组（n=102）。布托组年龄24～34岁，平均（28.78±3.15）岁；体质量52～81 kg，平均（64.72±11.17）kg；孕龄37～41周，平均（38.65±1.34）周；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级58例，Ⅱ级40例；手术方式：横切口95例，纵切口3例。曲马多组年龄25～34岁，平均（29.36±3.23）岁；体质量50～79 kg，平均（62.47±11.25）kg；孕龄37～41周，平均（38.24±1.13）周；ASA分级：Ⅰ级61例，Ⅱ级41例；手术方式：横切口97例，纵切口5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：妊娠足月37～42周；符合ASA[7]分级标准Ⅰ～Ⅱ级；麻醉方式为腰硬联合麻醉；无吸毒史；无阿片类药物或麻醉药物长期使用史；病例资料完整者。排除标准：对布托啡诺或曲马多过敏者；存在高血压、糖尿病等妊娠期合并症；合并严重心脑、肝肾功能不全者。

1.2 方法患者进入手术室后予以心电监护，取左侧卧位于L3～4间隙穿刺，完成后予以2.5 ml 5%布比卡因，控制麻醉平面于T6以下（如若腰麻平面不足，则硬膜外予以2%利多卡因或3%氯普鲁卡因），行常规剖宫产手术。胎儿娩出后连接静脉镇痛泵系统。布托组应用酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，规格：2 ml∶4 mg）予以PCIA，背景剂量0.16 mg/h，追加量为0.16 mg，锁定时间为20 min；曲马多组应用盐酸曲马多注射液（德国格兰泰有限公司，进口药品注册证号H20140813，规格：2 ml∶100 mg）予以PCIA，背景剂量1.6 mg/h，追加量为1.6 mg，锁定时间为20 min[8]。

1.3 观察指标①疼痛程度。比较两组术前和术后4、8、12、24 h静息及运动状态下视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，总分10分，无痛为0分，可忍受的轻度疼痛按从低到高分别为1～3分，可忍受但影响睡眠的中度疼痛按从低到高分别为4～6分；以难以忍受的强烈疼痛按从低到高分别为7～10分[9]。②血液指标。于术前及术后次日采取患者晨起空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，分离出血清，分别检测血清炎症因子[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、降钙素原（procalcitonin，PCT）]及疼痛应激因子[血清P物质（substance P，SP）、去甲肾上腺素（morepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）]水平。③比较两组不良反应发生情况，包括：皮肤瘙痒、恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡[10]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前和术后VAS评分比较术前，两组静息状态和运动状态下VAS评分比较差异无统计学意义；术后4、8、12、24 h，两组静息状态与运动状态下VAS评分均明显高于术前（P＜0.05），但布托组均明显低于曲马多组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后VAS评分比较（±s，分）

表1 两组手术前后VAS评分比较（±s，分）

注：与本组术前比较，aP＜0.05

组别布托组曲马多组t值P值例数98102静息状态术前2.12±0.582.14±0.610.2370.813术后4 h 5.45±1.66a 7.15±1.58a 7.4200.000术后8 h 4.35±1.51a 6.23±1.62a 8.4810.000术后12 h 3.81±0.96a 5.36±1.42a 9.0070.000术后24 h 2.44±0.62a 3.51±0.98a 9.1850.000运动状态术前2.96±0.883.01±0.890.3990.690术后4 h 6.31±1.96a 7.62±1.91a 4.7870.000术后8 h 5.21±1.68a 6.92±1.71a 7.1310.000术后12 h 4.54±1.35a 5.61±1.44a 5.4160.000术后24 h 4.19±1.28a 5.17±1.33a 5.3060.000

2.2 两组手术前后炎症因子水平比较术前，两组CRP、IL-1、PCT水平比较差异无统计学意义；术后，两组CRP、IL-1、PCT水平均明显高于术前，但布托组明显低于曲马多组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后炎症因子水平比较（±s）

表2 两组手术前后炎症因子水平比较（±s）

注：CRP，C反应蛋白；IL-1，白细胞介素-1；PCT，降钙素原。与本组术前比较，aP＜0.05

组别布托组曲马多组t值P值例数98102 CRP（mg/L）术前6.95±0.937.02±0.940.5290.597术后11.76±2.14a 14.25±2.38a 7.7700.000 IL-1（ng/L）术前4.48±0.534.54±0.610.7410.459术后11.05±2.11a 13.57±2.25a 8.1630.000 PCT（μg/L）术前0.14±0.030.15±0.051.7070.090术后0.32±0.06a 0.41±0.08a 8.9730.000

2.3 两组手术前后疼痛应激因子水平比较术前，两组SP、NE、Cor、PGE2水平比较差异无统计学意义；术后，两组SP、NE、Cor、PGE2水平均高于术前，但布托组低于曲马多组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后疼痛应激因子水平比较（±s）

表3 两组手术前后疼痛应激因子水平比较（±s）

注：SP，P物质；NE，去甲肾上腺素；Cor，皮质醇；PGE2，前列腺素E2。与本组术前比较，aP＜0.05

组别布托组曲马多组t值P值例数98102 SP（mg/L）术前3.41±0.943.35±0.880.4660.642术后6.92±1.47a 8.36±1.75a 6.2880.000 NE（ng/L）术前57.16±6.4857.33±6.750.1820.856术后138.65±21.47a 151.69±24.58a 3.9890.000 Cor（μg/L）术前49.76±7.5348.32±7.491.3560.177术后132.78±20.35a 152.34±22.81a 6.3900.000 PGE2（ng/L）术前71.45±8.5572.36±8.210.7680.444术后131.29±18.45a 150.36±19.49a 7.1100.000

2.4 两组不良反应发生情况比较布托组不良反应发生率为11.22%，低于曲马多组的23.53%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

剖宫产术后疼痛对产妇生理及心理均会产生不良影响，可能导致功能恢复延迟及产后抑郁的发生和发展等，且不利于新生儿早期母乳喂养，因此，有效的术后疼痛管理方案对产妇及新生儿具有重要的临床意义[11]。PCIA因其便捷安全且镇痛效果佳等优势广泛应用于产妇剖宫产后镇痛中，曲马多可通过激动中枢μ受体而产生镇痛作用，也可抑制神经元突触对NE和5-羟色胺的再摄取并增加神经元外5-羟色胺浓度，进而调控下行性神经通路，减弱痛感传递，从而发挥镇痛效果[12]。有研究表明，曲马多用于剖宫产后PCIA存在胃肠道反应较重、镇痛效果欠佳等缺点[13]。布托啡诺通过其代谢产物对K受体的激动及对μ受体的激动、拮抗具有镇痛作用，减弱痛觉传递，减轻炎症应激反应，用于剖宫产妇镇痛效果持久且较为安全[14-15]。

本研究结果显示，术后4、8、12、24 h，布托组静息状态与运动状态下VAS评分均明显低于曲马多组，与余超等[8]研究结果相似，说明布托啡诺PCIA的镇痛效果优于曲马多PCIA，可有效减轻产妇术后疼痛不适感。CRP、IL-1、PCT是临床常用于反映炎症程度的敏感性指标，炎症早期分泌增多并释放入血；SP、PGE2是急慢性疼痛中分泌增加的疼痛介质，NE、Cor是机体应激状态下受中枢神经系统反馈而大量分泌的应激激素。剖宫产术后腹部切口应激产生上述炎症及疼痛应激因子，导致交感神经兴奋，引起患者烦躁抑郁等情绪变化，进而对机体产生不良影响。本研究结果显示，布托组术后CRP、IL-1、PCT水平均明显低于曲马多组（P＜0.05）；布托组SP、NE、Cor、PGE2水平均明显低于曲马多组（P＜0.05），说明曲马多PCIA比较，布托啡诺PCIA可有效减轻产妇术后炎症及疼痛应激反应，有利于增强止痛效果及加快产妇康复进程。同时，本研究结果显示，布托组不良反应发生率明显低于曲马多组（P＜0.05），说明布托啡诺PCIA安全性高于曲马多PCIA。布托啡诺为新型阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，镇痛效果持久，且可产生抗瘙痒效应，对呼吸系统影响小，呼吸抑制轻微，具有轻度镇静的作用，同时由于其部分拮抗μ受体，不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠道平滑肌保持松弛状态，明显减少恶心呕吐等胃肠道反应的发生率。

综上所述，布托啡诺PCIA可有效减轻剖宫产妇术后炎症及疼痛应激反应，镇痛效果优于曲马多PCIA，且不良反应少，安全性高。