跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折的临床疗效

李有斌，丁治红，温永刚

（海南中德骨科医院手足外科，海南 海口 570102）

跟骨骨折较复杂，多为关节内骨折，好发于青壮年群体，如不及时处理，可能导致患者产生诸多后遗症，如跛行、疼痛，影响患者日常生活[1]。随着现代医疗水平的提高及影像学技术的日益完善，使切开复位内固定手术成为目前临床治疗跟骨关节内骨折患者的有效手段，其中应用最广泛的是跟骨外侧L型切口，但术后并发症较多，不利于患者预后康复[2]。近年来，随着微创理念的广泛应用及基于患者快速康复理念，临床提出跗骨窦切口微创治疗技术，且多项报道已证实，该技术不仅有助于患者骨折快速、良好愈合，且能在一定程度上减轻患者疼痛，达到微创治疗目的[3-4]。基于此，本研究选取本院收治的30例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，旨在探讨跗骨窦切口的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年9月至2020年9月本院收治的30例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为常规组和研究组，各15例。研究组男8例，女7例；年龄21～55岁，平均（37.5±11.3）岁；受伤至手术2～11 d，平均（5.2±0.7）d；车伤10例，坠伤3例，其他2例；骨折分型Sanders：Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例；左侧7例，右侧8例。常规组男9例，女6例；年龄21～56岁，平均（37.8±11.1）岁；受伤至手术1～10 d，平均（5.1±0.6）d；车伤11例，坠伤3例，其他1例；骨折分型Sanders：Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例；左侧8例，右侧7例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：通过影像学技术CT及X线检查，确诊为跟骨关节内骨折；患者及家属对本研究知情并签署研究知情同意书；骨折Sanders分型为Ⅱ～Ⅳ型；新鲜闭合性骨折。排除标准：合并心、肝、肾功能严重障碍；依从性差；精神病史。

1.2 方法常规消肿，患侧朝上，保持侧卧，全面消毒铺巾后神经阻滞麻醉。所有患者的手术治疗均由同组医师完成。

常规组给予传统外侧L型切口治疗：自患者跟腱前缘、与外踝上相距4 cm处，向下至足底部或足背部皮肤交接位置做一纵向切口，以120°拐至跟骨外侧面，穿过第五跖骨基底表面。锐性分离组织，充分显露骨折断端、跟距及跟骰。复位Bohler角、距下关节面、跟骨后关节面，再选适宜大小的钢板，与跟骨紧贴，妥善固定，若有必要可植入骨条，进一步加强固定的牢靠性，用螺钉固定碎骨块，术后留置引流管，常规缝合处理切口。

研究组给予跗骨窦切口微创治疗：切开腓骨尖至跟骨前突，切口大小约6 cm，切口与足底平行。锐性切开软组织，充分显露骨折断端，将表面血肿清理干净，通过克氏针对骨折块进行撬拔复位，在C型臂X线仪器透视下仔细观察复位情况，根据手术需要，可临时采用2枚克氏针妥善固定，纠正畸形、手法挤压，对跟骨高度进行合理调整。跟距、跟骨外侧壁骨折、跟骰充分显露，对距下关节面复位。以患者实际情况选取适宜大小的钢板，骨膜下游离周围皮肤，将钢板预弯后与跟骨外侧皮质紧贴，妥善置入，经皮钻钉，固定切口外螺钉，加用克氏针或空心钉固定碎骨，如果外侧壁明显膨出，可通过手法复位、推压固定。最后清洁手术切口，留置引流管，常规缝合处理切口。

患者术后平卧，抬高患肢，给予抗生素抗感染，医嘱患者2周后离床活动，9周后拄拐负重步行，6个月内禁止剧烈活动。

1.3 观察指标①手术治疗优良率，手术治疗优良率评价以美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）提出的评分标准为主，分为优（90～100分）、良（50～89分）、差（0～49分）3个标准；优良率=优率+良率；②手术相关指标，包括手术时间、骨折愈合时间、切口大小、手术失血量、术后24 h疼痛评分[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，满分10分，分值越高表示患者疼痛越严重]及并发症（包括切口撕裂、切口感染、肌腱炎、神经损伤）；③远期疗效，术后随访12个月，通过X线复查测量患肢Gissane角、Bohler角；以Maryland评分标准评估患者足部功能，满分100分，分值越高表示患者足部功能越好；以Kofoed评分标准评估患者踝关节恢复质量，满分100分，分值越高表示患者踝关节恢复质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗优良率比较研究组手术治疗优良率为93.33%，略高于常规组的80.00%，但差异无统计学意义，见表1。

表1 两组优良率比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生率比较研究组并发症发生率为6.67%，低于常规组的46.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症比较[n（%）]

2.3 两组手术相关指标比较研究组手术时间、骨折愈合时间短于常规组，切口大小小于常规组，手术失血量少于常规组，术后24 h疼痛评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术相关指标比较（±s）

表3 两组手术相关指标比较（±s）

组别研究组常规组t值P值例数1515手术时间（min）61.6±3.487.6±3.520.636＜0.05骨折愈合时间（周）8.6±0.711.3±0.89.837＜0.05切口大小（mm）5.2±0.614.4±0.545.621＜0.05手术失血量（ml）22.6±1.886.9±7.7100.583＜0.05术后24 h疼痛评分（分）3.1±0.34.6±0.77.628＜0.05

2.4 两组远期疗效比较术后12个月，两组Gissane角、Bohler角均大于术前，Maryland评分、Kofoed评分均高于术前（P＜0.05），术前及术后12个月，两组间Gissan角、Bohler角及Maryland评分、Kofed评分比较差异均无统计学意义，见表4。

表4 两组远期疗效比较（±s）

表4 两组远期疗效比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05

时间术前术后12个月组别研究组常规组t值P值研究组常规组t值P值例数1515 1515 Gissane角（°）96.7±7.996.6±7.60.035＞0.05117.6±5.5a 117.5±5.4a 0.050＞0.05 Bohler角（°）7.5±1.87.7±1.90.295＞0.0530.6±2.2a 30.5±3.6a 0.091＞0.05 Maryland评分（分）55.6±6.355.5±6.60.042＞0.0588.6±3.4a 88.9±3.6a 0.234＞0.05 Kofoed评分（分）61.2±4.361.6±4.70.243＞0.0591.6±3.2a 89.9±3.5a 1.388＞0.05

3 讨论

跟骨关节内骨折具有较高的致残率[5]。切开复位内固定、球囊扩张复位跟骨成形术、经皮撬拔复位内固定、外固定架固定等术式均为目前临床治疗跟骨骨折患者的主要术式，其中切开复位内固定术应用最广泛[6]。

手术治疗跟骨关节内骨折患者入路方式包括内侧入路、外侧入路及内侧与外侧联合入路[7]。外侧入路具有广阔的操作空间，可充分暴露距下关节面、跟骨骨折处，如跗骨窦切口入路、外侧L型切口入路[8]。其中外侧L型入路方式在既往临床中较多见，虽然能促使骨折复位，扩大手术视野，减轻对神经的损伤，但此种入路方式对关节面的显示欠佳，术后可能增加患者疼痛发生率；术中需广泛剥离软组织，创伤较大，加之术中压迫、牵拉操作，不利于跟骨外侧血供，导致皮瓣缺血坏死[9]。跗骨窦切口是现代临床中一种较新型的微创入路方式，所需切口小、操作简单、手术失血量低，有助于患者术后早日愈合[10]；不影响患者跟骨外侧血供，可在一定程度上减少相关并发症发生[11]；术中钝性分离软组织，可避免非常神经、腓骨肌腱遭受医源性伤害，减轻患者疼痛[12]；骨折断端充分显露，有利于医师直视下精准复位关节面，以规避远期风险。但是此种入路方式难以充分显露跟骨整体外侧面，且术中对于置入的固定材料以及固定操作具有较高的要求[13]。本研究结果显示，研究组术后24 h疼痛评分及并发症发生率均低于常规组（P＜0.05）；研究组手术时间、骨折愈合时间短于常规组，切口大小小于常规组，手术失血量少于常规组（P＜0.05）。表明跗骨窦切口入路方式具有明显的微创优势。此外，术后12个月，两组Gissane角、Bohler角及Maryland评分、Kofoed评分均高于术前（P＜0.05），组间各指标比较差异无统计学意义，提示跗骨窦切口与外侧L型切口治疗效果无明显差异，均能明显提高患者远期疗效。

综上所述，跗骨窦切口与传统外侧L型切口治疗跟骨关节内骨折患者均具有一定疗效，但前者具有疼痛轻、微创、术后并发症少、骨折愈合速度快等优势，值得临床推广应用。