快速康复外科在胃癌根治术围术期的应用研究

黎杨浩，徐海平

（1.黄梅县人民医院肿瘤外科，湖北 黄冈 435500；2.黄梅县人民医院肿瘤内科，湖北 黄冈 435500）

胃癌根治术（radical gastrectomy，RG）是治疗胃癌的重要手段，可彻底切除病灶，降低术后复发率、病死率。但是，作为侵袭性治疗方式，无论是常规RG，还是腹腔镜RG（laparoscope RG，LRG），均会对胃癌患者产生一定的影响，严重者甚至产生较多的术后并发症[1]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是根据循证医学证据，改进并组合医学全新的理念及技术，优化处理措施，减少围术期应激反应及并发症，促进患者快速康复的治疗新理念[2]。基于此，本研究旨在探讨FTS在RG围术期的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年5月至2019年4月于本院接受手术治疗的96例胃癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为FTS组与对照组，每组48例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经病理和胃镜确诊患者；术前无转移者；未直接侵犯其他脏器者；其他重大脏器正常者；患者或家属对本研究知情同意并签署知情同意书者。排除标准：合并其他癌症患者；术中发现病灶转移或侵犯其他脏器者；存在放化疗史者；特征人群（精神类、神经疾病、妊娠期、哺乳期等）；依从性差者。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法FTS组围术期行FTS管理，对照组围术期行常规管理。见表2。

表2 两组围术期管理措施

1.3 观察指标①比较两组肛门排气时间、经口进食流质饮食时间、静脉输液停止时间、下床活动时间、完全进食半流质饮食时间、术后住院时间及住院费用；②术前1 d及术后7 d，比较两组转铁蛋白（transferrin，TF）、前清蛋白（prealbumin，PA）、清蛋白（albumin，ALB）等营养指标水平，均以全自动生化分析仪检测；③术前1 d及术后7 d，比较两组CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴细胞水平，均采用流式细胞仪检测；④比较两组并发症发生情况，包括恶心呕吐、切口感染、肺部感染、腹腔积液、腹腔出血、泌尿系统并发症、深静脉血栓、吻合口瘘。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标及住院费用比较FTS组肛门排气时间、经口进食流质饮食时间、静脉输液停止时间、下床活动时间、完全进食半流质饮食时间、术后住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组各临床指标及住院费用比较（±s）

表3 两组各临床指标及住院费用比较（±s）

指标肛门排气时间（d）经口进食流质饮食时间（d）静脉输液停止时间（d）下床活动时间（h）完全进食半流质饮食时间（d）术后住院时间（d）住院费用（万元）FTS组（n=48）2.38±0.292.33±0.425.53±0.6821.97±2.756.56±0.537.72±0.693.69±0.41对照组（n=48）3.67±0.528.67±0.929.04±1.0667.62±7.0310.11±1.059.58±0.864.81±0.46 t值15.01136.58219.31041.89720.91111.68812.593 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 两组术前1 d及术后7 d营养指标比较术前1 d，两组TF、PA、ALB水平比较差异均无统计学意义；术后7 d，两组TF、PA、ALB水平均降低，FTS组TF、PA、ALB水平与术前1 d比较差异无统计学意义，对照组TF、PA、ALB水平均低于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，FTS组TF、PA、ALB水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术前1 d及术后7 d营养指标比较（±s）

表4 两组术前1 d及术后7 d营养指标比较（±s）

注：TF，转铁蛋白；PA，前清蛋白；ALB，清蛋白。aP＜0.05，与本组术前1 d比较

指标TF（g/L）PA（mg/L）ALB（g/L）时间术前1 d术后7 d术前1 d术后7 d术前1 d术后7 d FTS组（n=48）3.55±0.323.44±0.28235.87±24.69226.78±24.6040.03±4.5338.68±3.96对照组（n=48）3.56±0.332.89±0.22a 236.41±24.72203.86±20.79a 40.14±4.5534.95±3.73a t值0.15110.7010.1074.9300.1194.750 P值0.8810.0000.9150.0000.9060.000

2.3 两组T淋巴细胞水平比较术前1 d，两组CD3+、CD4+、CD8+水平比较差异均无统计学意义；术后7 d，两组CD3+、CD4+水平均高于术前1 d，CD8+水平均低于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，FTS组CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组T淋巴细胞水平比较（±s）

表5 两组T淋巴细胞水平比较（±s）

注：aP＜0.05，与本组术前1 d比较

指标CD3+CD4+CD8+时间术前1 d术后7 d术前1 d术后7 d术前1 d术后7 d FTS组（n=48）0.46±0.150.63±0.26a 0.40±0.210.55±0.26a 0.38±0.110.19±0.08a对照组（n=48）0.46±0.080.52±0.11a 0.39±0.190.45±0.21a 0.39±0.120.31±0.09a t值0.0002.7000.2452.0730.4266.904 P值1.0000.0080.8070.0410.6710.000

2.4 两组并发症发生情况比较FTS组围术期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

FTS作为全新的医学理念，实现了外科手术、疼痛控制及围术期护理处理方法的巧妙结合，通过一系列的相关措施，减小患者对手术的应激反应[3]。FTS应用于RG主要包括3方面的内容：术前结合患者精神和体质方面做好手术准备；降低手术及手术相关措施给患者带来的应激反应；阻断神经传递应激信号[4]。

胃癌是恶性疾病，常会给患者带来较大的心理压力，术前针对性宣教可使患者了解胃癌及RG的相关知识，缓解其心理压力。胃癌严重影响患者正常的消化吸收，降低患者体质及免疫功能。术前给予患者营养评估，可以选择性地给予患者提供营养支持，不但能提高患者免疫力，改善肠道功能，降低负氮平衡，避免术后发生胰岛素抵抗，还可减少肠道内容物，有利于肠道准备[5]。在术前肠道准备过程中使用复方聚乙二醇，可提高肠道的清洁水平，维持电解质与水的平衡，避免电解质及液体的丢失，提高患者的舒适度，降低术后并发症发生率[6]。全麻可阻滞肺及胃肠功能，延缓术后通气及胃肠功能恢复时间，硬膜外麻醉可阻滞交感神经，降低机体应激反应，控制血流量，改善吻合口局部血供，避免发生吻合口瘘[7]。本研究FTS组针对群体宣教，术前进行营养评估，并依据评估结果给予患者营养支持，以复方聚乙二醇进行肠道准备，行全麻联合硬膜外麻醉，完全符合FTS理念，为降低围术期并发症奠定了基础。

轻度低体温（34～36℃）可对凝血功能造成较大影响，增加寒战、切口感染及心血管并发症的发生率[8]。本研究中，FTS组通过空调控制室温，加温毯等维持患者术中中心体温＞36℃。术中降低输入液体量能降低循环负荷，避免胃肠道水肿，促进胃肠功能恢复[9]。本研究FTS组严格控制补液量，控制钠盐输入，不但为术后胃肠道功能恢复创造了条件，还降低了肺及肠道感染率。放置胃管可避免术后出现腹胀、呕吐，还可观察吻合口是否出血。而FTS理念为术中确切止血，不放置胃管。研究证明，胃癌手术患者取消留置胃管，术后腹胀、呕吐发生率并未高发[10]。本研究中，FTS组未常规放置胃管，部分放置胃管患者也均于术后1 d内拔除，术后腹胀、呕吐患者较对照组无明显增多。对照组常规留置胃管且于术后3 d拔除，但其术后肺部感染患者明显多于FTS组。

由于术中使用麻醉药物，建立人工气腹，患者术后常易发生腹胀及肠麻醉，术后早期下床可促进胃肠蠕动，促进体内积气排除，缓解腹胀。此外，适当活动还可促进血液循环，预防下肢血栓。本研究中，FTS组术后1 d即下床活动，有效避免了下肢深静脉血栓的发生。术后早期营养可给予患者营养支持，降低静脉液体输入量，促进肠蠕动，保护肠黏膜，提高患者免疫功能，降低肺、肠、切口感染发生率。术后给予早期肠内营养，可有效改善术后营养指标及免疫因子水平，降低术后感染率。术后疼痛是较强的刺激因子，以术后高位硬膜外麻醉镇痛或凯纷镇痛可有效缓解患者疼痛，改善机体应激反应[11]。术后呕吐是RG较为常见的术后并发症，静脉滴注预防呕吐药物可有效降低呕吐发生率[12]。本研究两组术后呕吐发生率无明显差异，其原因可能与样本选择较少有关，需在今后的实验中加大样本数，以获得较为明确的研究结果。术后专人主动随访，可缓解患者心理压力，改善应激状态，降低术后并发症发生率。

综上所述，FTS应用于RG围术期可改善患者术后营养状态及免疫细胞水平，降低术后并发症发生率，促进患者康复。