鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术对慢性泪囊炎患者手术指标及吻合口面积的影响

刘佳，熊伟伟

（丰城市中医院耳鼻喉科，江西 宜春 331100）

慢性泪囊炎为眼科常见疾病，多由于鼻泪管狭窄或阻塞导致，泪液在泪囊中长期滞留，伴发细菌感染[1-2]。慢性泪囊炎患者发病后主要表现为溢泪、脓性分泌物流出或泪囊扩张等症状，若未得到及时有效的治疗可导致角膜损伤，且分泌物中的细菌可诱发感染，进而造成角膜溃疡，增加治疗难度。目前，泪囊鼻腔吻合术为临床治疗慢性泪囊炎的一线方案，可有效缓解泪道脓肿症状，疏通阻塞的泪道，但传统手术方式具有较高的破坏性，且部分患者造口处肉芽组织增生，导致吻合口狭窄甚至闭锁，影响患者预后[3-4]。而鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术可在内镜的辅助下进行，具有较好的手术视野，对于提高手术质量具有重要意义[5]。基于此，本研究旨在探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎患者的临床疗效及对手术指标、吻合口面积、术后并发症发生情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年6月至2020年6月本院收治的82例慢性泪囊炎患者的临床资料，将采用传统泪囊鼻腔吻合术治疗的患者纳入对照组（n=42），将采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗的患者纳入观察组（n=40）。对照组男15例，女27例；年龄37～68岁，平均年龄（51.35±2.19）岁；病程3～11年，平均病程（7.04±1.93）年；病理类型：慢性化脓性泪囊炎23例，黏液囊肿14例，卡他性泪囊炎5例。观察组14例，女26例；年龄38～69岁，平均年龄（51.47±2.20）岁；病程4～12年，平均病程（7.12±1.94）年；病理类型：慢性化脓性泪囊炎22例，黏液囊肿13例，卡他性泪囊炎5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

诊断标准：参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[6]中慢性泪囊炎的相关诊断标准：①患者主要症状为泪溢；②进行泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪小点反流，同时伴有黏液脓性分泌物。

纳入标准：符合上述诊断标准；临床资料、实验室资料均完整；术前行泪囊计算机断层扫描（CT）造影检查，证实患侧为小泪囊。排除标准：泪囊不显影或仅有斑点状显影；鼻中隔严重偏曲、鼻腔肿瘤；合并高血压或糖尿病等疾病；合并下泪小管阻塞；泪囊破裂、外伤性鼻泪管骨折、眶骨骨折；凝血功能障碍。

1.2 方法所有患者术前完善血常规检查，排除手术相关禁忌证后协助患者取仰卧位，清理鼻毛后行常规消毒、铺巾后进行泪囊鼻腔吻合术。

1.2.1 对照组对照组采用传统泪囊鼻腔吻合术治疗：采用局部浸润麻醉，将2%利多卡因+肾上腺素棉片填塞鼻腔；与内眦角内侧3 mm处内眦韧带上方切开皮肤，长约1.5～2 cm，钝性分离后暴露泪前嵴，切开骨膜并连同泪囊从泪囊窝游离；使用小弯血管钳顶破、扩大后泪嵴，深入咬骨钳进入骨孔，咬除泪骨与泪前嵴，扩大骨孔至10 mm×15 mm；泪囊与鼻黏膜各作“Ⅰ”形切开，取出鼻腔内棉片，间断缝合鼻黏膜后瓣与泪囊后瓣，放置一次性输液管于前后瓣吻合口内；术后5 d拆线，拔出鼻腔内引流管并行泪道冲洗。

1.2.2 观察组观察组采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗：行局部麻醉或全身麻醉后，使用1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片混合液进行中鼻甲、鼻腔黏膜及中鼻道表面麻醉，筛前神经、眶下神经、鼻腔外侧壁黏骨膜下2%利多卡因+肾上腺素混合液麻醉；根据冠状位、横断位CT及泪囊在鼻腔外侧壁的投影，初步确认泪囊的位置；于鼻腔外侧壁，以钩突为后界，采用15号手术圆刀片切开鼻腔外侧壁黏骨膜，制作一个位于中鼻甲腋上侧且大小约为8 mm×10 mm的舌形黏骨膜瓣，然后向上分离并翻转、固定黏骨膜瓣，充分暴露泪骨、泪颌缝与上颌骨额突；使用咬骨钳咬除部分上颌骨额突，分离泪骨前端并制成大小约为8 mm×10 mm的骨窗，骨窗边缘使用磨钻打磨光滑，充分暴露泪囊内壁；使用3.2 mm角膜穿刺刀，沿着泪囊内侧壁紧靠上颌骨骨缘做一纵行全层切口，两端上至泪囊中段、下至鼻泪管开口做垂直切口，将泪囊瓣铺向中鼻道，鼻黏膜与其边缘相接，并填入明胶海绵；使用制作的黏骨膜瓣遮盖上颌骨额突；术后使用止血药物预防出血，结合患者自身情况采用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液静脉滴注3 d，缓解术后泪道炎症反应；医嘱患者术后2周内勿擤鼻、打喷嚏等；定期清理鼻腔内血块、增生的肉芽组织或分泌物。

1.3 观察指标①临床疗效[3]：术后3个月溢泪症状明显消失，鼻内镜下检查泪囊造口形成，冲洗泪道通畅为显效；术后3个月溢泪症状减轻，鼻内镜下检查泪囊造口不明显，但用力冲洗泪道可以窥见，泪道冲洗比较通畅为有效；术后3个月仍有溢泪甚至加重，鼻内镜下泪囊造口完全闭锁，挤压泪囊区可见分泌物从泪点反流，泪道冲洗不通畅为无效。总有效率=显效率+有效率。②手术指标：包括切口长度、手术时间、术中出血量。③术后并发症：比较两组术后3个月内鼻腔疼痛、眼部磨涩不适、鼻孔渗血的发生情况。④吻合口面积：使用改造刻度尺于计算机图像软件测量两组术后3个月时吻合口面积。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为95.00%，高于对照组61.90%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组手术指标比较观察组手术时间、切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=42）t值P值手术时间（min）38.08±4.5242.89±5.044.5420.000术中出血量（ml）24.06±3.5149.75±4.2929.5950.000切口长度（mm）9.53±0.7517.28±1.3132.6590.000

2.3 两组并发症发生情况比较术后3个月内，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组吻合口面积比较术后3个月时，观察组吻合口面积为（5.74±0.53）mm2，大于对照组的（2.60±0.28）mm2，差异有统计学意义（t=33.771，P=0.000）。

3 讨论

慢性泪囊炎多发于中年女性，可能与女性的骨鼻泪管径较狭窄、鼻指数较大，或女性泪液滞留有关[7-8]。同时，天气寒冷及上呼吸道感染也可导致鼻黏膜肿胀、充血，从而破坏泪道生理功能，产生泪道狭窄或阻塞。此外，泪道结石、眼外伤亦可引起内眦部眼睑撕裂、泪小管断离、泪囊破碎，当鼻泪管损伤阻塞后可导致泪囊炎，合并泪小管或泪总管阻塞者可引起泪囊扩张，而泪囊区软组织受损后的瘢痕增生及长期炎症反应的持续刺激可导致局部软组织增厚，加重慢性泪囊炎的发展[5]。由于慢性泪囊炎患者发病后仅表现为溢泪、流脓等症状，易被忽视而耽误治疗，而黏液脓性分泌物长期反流结膜囊内可引起角膜感染。因此，在确诊慢性泪囊炎后应及时采取相应的干预措施以抑制病情发展。

目前，药物疗法与外科手术为临床治疗慢性泪囊炎的主要方案，但前者治疗周期相对较长，且起效缓慢；而泪囊鼻腔吻合术属于常见的手术方式，可通过在眼角内侧做一微小切口，并在鼻骨凿开一1分硬币大小的洞，将泪囊壁与鼻腔黏膜重新吻合，从而保证泪液可从新开的小洞处直接进入鼻腔，既消除了泪道长期脓肿的问题，还可有效恢复患者排泪功能[9-10]。但传统泪囊鼻腔吻合术会严重损坏患者的鼻腔，且术后易在面部留下永久性瘢痕，患者不易接受，需积极探寻更有效的手术方式。

本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度均短于对照组，术中出血量少于对照组，且术后3个月内并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术在慢性泪囊炎患者中的应用效果较好，可有效改善手术相关指标，减少术后并发症的发生。分析原因为，泪囊内侧壁与中鼻道前端仅有一薄骨相隔，在鼻内镜的辅助下进行手术是泪囊鼻腔吻合术的快捷操作方式，可精确各项手术操作，故手术时间明显缩短。由于鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术无需切开肌肉层、内眦韧带等，故术中出血量明显更低，不会影响上述结构的导泪功能，术后不会出现眼部磨涩不适，减少术后并发症发生[11]。此外，本研究结果显示，术后3个月时，观察组治疗总有效率高于对照组，吻合口面积大于对照组（P＜0.05），分析原因可能是由于慢性泪囊炎也可由鼻腔上行感染导致，而鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术可在鼻内镜辅助下处理慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲及中鼻甲病变等，从根本上去除病因，提高手术治疗效果。同时，传统泪囊鼻腔吻合术对鼻腔的创伤较大，导致吻合口牵拉，术后易出现分泌物聚集、结痂、吻合口处肉芽增生，进而影响预期疗效。而鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术不会对泪囊及其周边组织造成影响，并通过明胶海绵将鼻黏膜瓣与泪囊瓣充分隔离，有效预防造瘘口堵塞或鼻腔粘连，避免黏膜瘢痕增生，进而扩大吻合口面积。朱建光等[12]研究表明，与传统外路鼻腔泪囊吻合术相比，鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎更安全、有效，预后佳，与本研究结果一致。但仍需注意，本研究样本量有限，因而存在一定的不足，因此，为进一步探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床疗效，仍需扩大样本量，深入研究。

综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术可有效改善慢性泪囊炎患者手术指标，扩大吻合口面积，且安全性较高。