腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉在高龄股骨粗隆间骨折手术中的应用

张鹏

（阜宁县人民医院麻醉科，江苏 阜宁 224400）

股骨粗隆间骨折属于临床较常见的一种骨折情况，以高龄患者居多，对患者日常活动、身心健康等均造成不良影响[1]。目前临床多以手术方式治疗股骨粗隆间骨折，及早开展手术对促进患者预后恢复具有重要意义，但老年患者体质较差，且多合并其他并发症，手术期间麻醉存在较高风险，因此，探寻一种安全、高效的麻醉方案值得临床深入研究[2]。基于此，本研究选取2019年6月至2020年10月于本院治疗的50例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，旨在探讨腰丛联合坐骨神经阻滞复合丙泊酚麻醉的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年6月至2020年10月于本院接受手术治疗的50例股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象，随机分为两组，每组25例。对照组男17例，女8例；年龄70～90岁，平均年龄（81.5±1.4）岁；合并症：高血压8例，糖尿病5例，冠心病4例，陈旧性心肌梗死5例。观察组男18例，女7例；年龄70～89岁，平均年龄（81.6±1.3）岁；合并症：高血压9例，糖尿病6例，冠心病3例，陈旧性心肌梗死4例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经X线、CT等诊断确诊为股骨粗隆间骨折；年龄＞70岁；患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证者；凝血功能障碍者；沟通困难、意识功能障碍，依从性差者。

1.2 方法

1.2.1 对照组麻醉方法对照组采用全身静脉麻醉干预，为患者提供人工给氧和化痰治疗，氧气流量控制为6 L/min，使用雾化吸入方式化痰。快速建立静脉通路，以静脉滴注方式给予患者0.02～0.04 mg/kg咪唑安定（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）和0.1～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）麻醉诱导。诱导生效后，选择经呼吸道放置双管喉罩，将其中一根管路与麻醉剂相连，手术过程中需保持呼气末CO2分压始终维持在35～40 mmHg。手术过程中需持续给予4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）和0.05～0.2 g/（kg·min）舒芬太尼维持麻醉深度。

1.2.2 观察组麻醉方法观察组选择腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉方案，患者取仰卧位，快速建立静脉通路后以静脉滴注的方式给予舒芬太尼麻醉诱导，剂量为0.1 μg/kg。待诱导生效后护理人员辅助患者更改为侧卧位，在大腿侧放置电极片，另一端与外周神经刺激器相连，其中电极片正极粘贴在皮肤表面；负极则与阻滞针连接。阻滞针组植入患者患侧大腿，且需实时监测股四头肌的收缩情况，发生明显抽搐后需调整电流至0.3 mA，如抽搐症状无明显缓解，则需采取回抽血液的方式。同时，采用静脉滴注方式给予患者10 g/L利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）10 ml和4 g/L罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）15 ml。手术过程中，需使用静脉泵匀速为患者提供小剂量丙泊酚维持麻醉深度，剂量控制在1～1.5 mg/kg。此外，手术过程中需监测患者的脑电双频指数，且手术结束缝合切口时停止丙泊酚给药。

1.3 观察指标比较两组麻醉前、麻醉5 min、麻醉30 min、麻醉45 min、拔除喉罩5 min后心率及平均动脉压水平；比较两组临床指标，包括药物用量、恢复清醒时间、进食时间、疼痛恢复时间；比较两组麻醉前与手术后警觉/镇静（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）评分，评分越高表示患者清醒状态越佳。

1.4 统计学方法采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉前后心率比较麻醉前及拔除喉罩5 min后，两组心率比较差异无统计学意义，麻醉5、30、45 min，观察组心率均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉前后心率比较（±s，次/min）Table 1 Comparison of heart rate before and after anesthesia between the two groups(±s,times/min)

表1 两组麻醉前后心率比较（±s，次/min）Table 1 Comparison of heart rate before and after anesthesia between the two groups(±s,times/min)

组别观察组对照组t值P值例数2525麻醉前77.58±10.1277.59±10.130.003＞0.05麻醉5 min 71.59±5.8963.58±5.994.767＜0.05麻醉30 min 72.62±5.5761.99±5.586.741＜0.05麻醉45 min 74.33±4.9265.31±4.956.534＜0.05拔除喉罩5 min 76.88±7.7274.98±7.730.870＞0.05

2.2 两组麻醉前后平均动脉压比较麻醉前、拔除喉罩5 min后，两组平均动脉压比较差异无统计学意义，麻醉5、30、45 min，观察组平均动脉压均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉前后平均动脉压变化比较（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in mean arterial pressure before and after anesthesia between the two groups(±s,mmHg)

表2 两组麻醉前后平均动脉压变化比较（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in mean arterial pressure before and after anesthesia between the two groups(±s,mmHg)

组别观察组对照组t值P值例数2525麻醉前93.13±11.0993.11±11.080.006＞0.05麻醉5 min 88.05±6.0271.57±6.059.655＜0.05麻醉30 min 86.94±6.1370.05±6.159.726＜0.05麻醉45 min 90.13±4.8985.22±4.853.565＜0.05拔除喉罩5 min 94.02±5.2193.99±5.240.021＞0.05

2.3 两组临床指标比较观察组药物用量明显少于对照组，恢复清醒时间、进食时间均短于对照组，疼痛恢复时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床指标比较（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表3 两组临床指标比较（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数2525阿托品用量（mg）0.22±0.050.63±0.0432.016＜0.05恢复清醒时间（min）33.18±4.7760.79±4.7820.443＜0.05进食时间（h）2.85±1.026.59±1.0113.027＜0.05疼痛恢复时间（h）8.55±1.763.02±0.4815.157＜0.05

2.4 两组麻醉前与术后OAA/S评分比较麻醉前，两组OAA/S评分比较差异无统计学意义；术后，观察组OAA/S评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组麻醉前与术后OAA/S评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of OAA/S scores before anesthesia and after surgery between the two groups(±s,scores)

表4 两组麻醉前与术后OAA/S评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of OAA/S scores before anesthesia and after surgery between the two groups(±s,scores)

组别观察组对照组t值P值例数2525麻醉前4.76±0.354.77±0.340.102＞0.05手术后4.38±0.873.55±0.863.392＜0.05

3 讨论

股骨粗隆间骨折属于骨外科疾病中较为常见的类型，其多见于老年群体，因此，患病后常伴有脏器慢性疾病或功能障碍[3]。由于该病的手术时间相对较长，在实施阶段需使用相当剂量的麻醉药物，但麻醉或镇静药物对老年患者的生理和神经会造成一定影响，且手术前所服用的部分药物可能与麻醉、镇静药物产生不良反应，老年患者对手术和应激反应的耐受性普遍较差，因此，治疗时所面临的风险更为突出。为降低手术给患者身体带来的影响，应尽量选择影响程度较低的麻醉药物或方案，在保证患者生命健康的前提下治疗疾病[4-5]。

全身麻醉干预方案是骨外科手术中的常用手段，其不仅能提供相对稳定的麻醉环境，还可更好放松患者肌肉的紧张或痉挛，降低手术操作难度。但全身麻醉实际应用时会对人体的循环系统造成明显的影响，使血液循环出现大幅度波动情况，随着手术时间的增加，下肢深静脉血液循环速度进一步减慢，有形成血栓的风险[6]。同时，部分麻醉药物还可能导致呼吸抑制等不良反应发生，轻者影响生理指标的稳定，重者可能导致术中休克。此外，在术后苏醒期阶段由于不同麻醉药物对神经功能的影响，可能引发延迟苏醒问题，尤其是苏醒后的谵妄、躁动等会增加神经系统的损伤。如采用椎管内麻醉处理，虽可有效降低药物对呼吸系统、肺部组织等的影响，使术中呼吸抑制发生率大幅降低，但由于老年人椎骨存在退行性病变，其棘上韧带和棘间韧带均有不同程度的钙化，使椎管内穿刺的操作难度提升，如操作不当可能引发韧带损伤或椎管内神经损伤。且采取椎管内麻醉时需直接穿刺进入椎管，为降低术中出血量，需为患者提供抗凝治疗，但老年患者可能存在血管硬化和凝血功能衰退等问题，抗凝治疗会明显提升内出血发生率，且会严重影响循环系统的稳定[7-8]。

腰丛阻滞麻醉是一种针对受腰丛神经系统控制的下肢外科手术群体的麻醉方案，将该方案与坐骨神经阻滞麻醉联合应用，能确保股骨粗隆间骨折高龄患者的耐受性，在闭合复位后的髓内钉固定手术中可稳定患者循环系统波动，降低对呼吸功能的影响，属于较为理想的老年群体外科手术麻醉方案。在此基础上进一步引入小剂量丙泊酚持续泵注麻醉，可提升术中麻醉平面的稳定，也能预防患者心理应激反应对生理状态的影响[9]。根据相关临床研究显示，将神经组织麻醉和小剂量丙泊酚干预联合应用时，患者手术中血压的波动范围小于单纯应用静脉全身麻醉的患者群体，且手术过程中维持麻醉深度所使用的药物总量也相对较少。对术后患者状态的研究显示，丙泊酚静脉泵停止给药后患者苏醒时间较短，且苏醒期阶段躁动发生率相对较低。实际应用时腰丛和坐骨神经的定位难度相对较低，且穿刺操作所产生的损伤更低[10]。而外周神经阻滞麻醉对患者的消化系统、泌尿系统等无任何影响，因此，在术后早期阶段无需禁食，手术结束后即可补充适量流食或半流食，且排尿、排便并不受影响，无需预留导尿管，进而预防泌尿系统相关性并发症。根据临床病例数据研究显示，大多数患者在手术结束的2～4 h内即可首次进食，且进食过程中不会出现腹胀、消化不良、恶心反胃等不良反应[11]。另外腰丛联合坐骨神经阻滞方案还可在手术结束后提供9 h的预镇痛处理，使得患者早期非患侧肢体可正常活动，促进神经功能的快速恢复，也可更好地遵从医护人员的相关操作，降低术后肢体功能障碍对高龄患者心理的影响程度。

本研究结果显示，观察组术中阿托品用量明显少于对照组，提示腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉能有效减少麻醉药物的用量，保障麻醉安全性。此外，术后观察组恢复清醒时间、进食时间均明显短于对照组（P＜0.05），提示腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉对患者的影响小，术后患者恢复清醒快，减轻麻醉药物对患者的作用。观察组疼痛恢复时间长于对照组（P＜0.05），提示腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉方案的麻醉效果更好，持续时间更长，进而减轻患者痛苦。

综上所述，股骨粗隆间骨折老年患者手术治疗前选择腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉方案效果确切，能减少药物用量，减轻患者痛楚，值得临床应用推广。