超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻在老年髋部骨折患者手术中的应用效果

刘小鸣，陈芳荣，邹雨华

（江西省南丰县人民医院麻醉科，江西 抚州 344500）

髋关节置换术是治疗老年髋骨骨折的主要手段，但手术创伤大、失血较多，且老年患者循环功能减退，重要器官代偿能力下降，对血流动力学波动耐受性差，易引发休克、呼吸衰竭等并发症。既往髋关节置换术多采用全身麻醉，易对老年患者呼吸循环造成影响，尤其有潜在肺部疾患的老年患者。随着超声技术的发展，有研究[1]发现超声引导下髂筋膜阻滞对血流动力学影响较小，术后血管神经损伤、头痛等并发症发生率低，安全性高。有报道[2]指出，超声引导下的髂筋膜阻滞有效率可达98.0%，但目前其主要应用于股骨骨折、膝关节手术等术后镇痛方面，在髋关节置换术中应用的报道较少。同时有报道[3]表明，在髋关节置换术中单一麻醉无法提供有效持续的镇痛，常需复合其他的麻醉方式。随着麻醉医学对腰硬联合麻醉认识的深入，研究[4]发现轻比重腰椎麻醉用药少、起效快、术中止痛完善，且能最少干扰患者循环、呼吸等，同时，能降低患者应激水平，维持循环动力学稳定，已被逐渐应用于骨科手术。基于此，本研究联合超声引导下髂筋膜阻滞与轻比重腰麻，探究其在老年髋部骨折患者手术中的应用效果，旨在为临床麻醉提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年3月至2020年4月于本院接受手术治疗的82例老年髋骨骨折患者的临床资料，将接受轻比重腰麻的40例患者作为对照组，将接受超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻的42例患者作为联合组。对照组男19例，女21例；年龄60～80岁，平均年龄（70.35±8.65）岁；手术时间101～115 min，平均手术时间（108.56±4.65）min；ASA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级18例。联合组男28例，女14例；年龄60～83岁，平均年龄（69.56±7.65）岁；手术时间103～119 min，平均手术时间（109.56±5.45）min；ASA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级19例。两组临床资料比较差异无统计学应用，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准；患者或家属对本研究知情并签署知情同意书。

纳入标准：经临床与影像学检查明确为髋骨骨折；年龄＞60岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；基本沟通交流无障碍且自愿参与本研究；临床资料完整。排除标准：血液性疾病，如凝血功能障碍；严重心、肝、肾功能不全；麻醉禁忌证；长期接受镇痛类药物。

1.2 方法所有患者术前严格禁食禁饮，入手术室后常规建立外周静脉通路，并监测心率、血压、血氧饱和度等。对照组接受轻比重单侧腰麻：协助患者取侧卧位，髋和膝关节屈曲，并指导患者双手抱膝，以L3～4椎间隙为穿刺点穿刺。当针头穿过韧带与硬脊膜时，若阻力突然减小，有“落空感”，提示针尖已进入蛛网膜下腔，缓慢注入事先备好的轻比重罗哌卡因[1%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208）2 ml与灭菌注射用水3 ml配成的0.4%罗哌卡因混合液]3 ml。联合组采用超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻：患者取仰卧位，下肢伸直并轻度外展，暴露腹股沟区，将超声探头置于腹股沟皮肤褶皱水平处，探头长轴平行与腹股沟区皮肤，超声引导下辨认腹股沟区解剖结构。以耻骨结节与患肢骼前上棘之间中外1/3处向足端旁开1～2 cm为穿刺点进针，超声引导下穿刺针逐层到达髂筋膜间隙，回抽确认无血，注入0.33%罗哌卡因30 ml，见药液沿髂筋膜间隙扩散，确定在位。每注入5 ml回抽一次，若无血继续注射，超声图像下见药液在骼筋膜与骼腰肌之间的间隙内并向股神经扩散，即为穿刺成功。上述麻醉均由同一麻醉师完成。轻比重腰麻操作及药物用量同对照组。

1.3 观察指标①比较两组麻醉后患肢制动下的视觉模拟评分法（rest visual analogue scale，RVAS）评分、患肢股四头肌等长收缩下的视觉模拟评分法（passive visual analogue scale，PVAS）评分、警觉/镇静评分（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）。②比较两组感觉阻滞见效时间、感觉阻滞成功时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞成功时间。③比较两组术后头痛、恶心呕吐、尿潴留发生情况。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评估两组不同时点即记录阻滞操作前（T0）、术后2 h（T1）、术后4 h（T2）、术后8 h（T3）、术后24 h（T4）静息状态VAS评分和术后4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）时点的运动状态VAS评分。VAS评分共10分，0分为无痛；＜3分为轻微疼痛可忍受；4～6分为疼痛影响睡眠尚能忍受；7～10分为疼痛剧烈且无法忍受。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S评分比较联合组RVAS、PVAS及OAA/S评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of RVAS,PVAS and OAA/S scores between the two groups after anesthesia(±s,scores)

表1 两组麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of RVAS,PVAS and OAA/S scores between the two groups after anesthesia(±s,scores)

注：RVAS，制动下的视觉模拟评分法评分；PVAS，患肢股四头肌等长收缩下的视觉模拟评分法评分；OAA/S，警觉/镇静评分

组别对照组（n=40）联合组（n=42）t值P值RVAS 3.60±0.542.25±0.3413.616＜0.001 PVAS 11.46±1.546.65±1.1016.336＜0.001 OAA/S 8.05±0.514.95±0.9817.835＜0.001

2.2 两组麻醉效果比较联合组麻醉后感觉阻滞见效时间、感觉阻滞成功时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞成功时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉效果比较（±s，min）Table 2 Comparison of the effect of anesthesia between the two groups(±s,min)

表2 两组麻醉效果比较（±s，min）Table 2 Comparison of the effect of anesthesia between the two groups(±s,min)

组别对照组（n=40）联合组（n=42）t值P值感觉阻滞见效时间3.60±0.542.25±0.3413.616＜0.001感觉阻滞成功时间11.46±1.547.65±1.1012.939＜0.001运动阻滞起效时间8.90±0.516.12±0.1334.189＜0.001运动阻滞成功时间20.10±4.1013.56±2.458.817＜0.001

2.3 两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.4 两组不同时点不同状态VAS评分比较两组T0时静息状态及运动状态VAS评分比较差异均无统计学意义；T1、T2、T3、T4，联合组静息状态VAS评分低于对照组，T2、T3、T4，联合组运动状态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时点不同状态VAS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of VAS scores in different states at different time points between the two groups(±s,scores)

表4 两组不同时点不同状态VAS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of VAS scores in different states at different time points between the two groups(±s,scores)

注：VAS，视觉模拟评分法。T0，阻滞操作前；T1，术后2 h；T2，术后4 h；T3，术后8 h；T4，术后24 h

组别对照组（n=40）联合组（n=42）t值P值静息状态VAS T06.12±0.456.11±0.360.1110.912 T14.35±0.982.41±0.3212.1690.000 T23.98±0.981.98±0.2712.7320.000 T33.20±0.451.45±0.2122.7420.000 T42.41±0.401.20±0.1118.8740.000运动状态VAS T25.45±1.013.98±0.468.5490.000 T34.56±0.982.87±0.599.5130.000 T43.50±0.452.05±0.1120.2620.000

3 讨论

随着年龄增长，机体器官组织结构与功能都有不同程度退行性改变，而老年人脑血流减少，合成神经递质的神经元丧失，神经递质活性下降，对麻醉药物敏感性增加，当阻滞过高时，易引起生理紊乱[5-6]。临床常将多模式镇痛方式应用于老年髋部骨折患者手术中，以达到更好镇痛、降低应激反应、减少术后并发症的目的。而超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻具有用药少、起效快、麻醉效果佳等优点，与单纯轻比重腰麻相比更具优势，已逐渐应用于临床手术中。

本研究结果显示，T1、T2、T3、T4，联合组静息状态VAS评分低于对照组，T2、T3、T4，联合组运动状态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合麻醉镇痛效果更好，与以往研究[7]结果一致。分析原因为，将局麻药0.4%罗哌卡因混合液注入髂筋膜间隙，药液可沿髂筋膜间隙扩散至患者疼痛来源的股外侧皮神经、股神经、闭孔神经等处，进而发挥镇痛、镇静作用[8-9]。联合轻比重腰麻可强化作用于高位痛觉传导神经纤维，阻断手术刺激产生的神经冲动向中枢神经传递，强化了镇痛效果，因此，镇痛效果优于单纯的轻比重腰麻。

本研究结果还显示，联合组感觉阻滞见效时间、感觉阻滞成功时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞成功时间均短于对照组（P＜0.05），提示联合麻醉效果优于对照组，与文献[10]报道一致。既往髂筋膜阻滞定位采用“双突破感”的方式，即穿刺针依次经过阔筋膜和髂筋膜时产生双重突破感，但研究[11-12]发现，部分老年患者存在筋膜粘连钙化等情况，进针突破感并不明显，无法保障髂筋膜阻滞成功率。而超声引导下可分辨针尖是否在髂筋膜间隙内，确保注入的局麻药能在髂筋膜间隙内扩散。有研究[13-14]发现，超声引导下髂筋膜阻滞可获得与传统“三合一”股神经阻滞相同的手术效果，且起效更快。与重比重腰麻相比，轻比重腰麻具有麻药用量小，对呼吸和循环系统影响较小等的优势。陈志良等[15]研究表明，单纯轻比重腰麻亦可完成髋关节置换术，但小剂量罗哌卡因作用时间短，超过1 h患者会出现疼痛、不适等症状，加重药物用量，易导致血流动力学改变，且术后镇痛效果不佳，易引起术后头痛等。超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻可充分发挥两者优势，充分松弛肌肉，缩短麻醉诱导时间，迅速镇痛。本研究中两组并发症发生率比较差异无统计学意义，但聂杰等[16]报道指出实施复合麻醉的并发症率低于对照组，猜测可能与样本量及个体差异因素有关。

综上所述，超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻用于老年髋部骨折患者手术中麻醉效果明显，术后镇痛显著，是一种良好的麻醉方式，值得临床推广应用。