单分支支架腔内修复B型主动脉夹层

李晓晔， 陆清声

[海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）血管外科，上海 200433]

覆膜支架腔内治疗主动脉夹层始于1994年，美国Dake等[1]首先报道应用直筒覆膜支架覆盖B型主动脉夹层的近端裂口，使真腔恢复正常血流，假腔血栓化，从而实现腔内修复主动脉夹层。随着应用的推广和随访的延长，传统覆膜支架腔内修复主动脉夹层的中远期问题逐步显现，如近端逆行撕裂(逆撕)、内漏，左锁骨下动脉(left subclavian artery,LSA)覆盖而导致脑梗死、截瘫，支架移位，支架远端新发破口等[2]。为此，由上海长海医院血管外科和相关公司共同研发的Castor单分支支架，成为拥有中国自主知识产权的国际首款专注于腔内修复B型主动脉夹层的商品化分支型支架移植物。截至目前，已有国内、外400余家医疗中心推广应用。本文将重点阐述此款单分支支架腔内修复B型主动脉夹层的特点。

近端锚定区

传统定义的B型主动脉夹层是指夹层近端裂口位于胸降主动脉，近端累及范围在LSA以远[3]。由于主动脉弓降交界处弯曲的解剖形态和特殊的血流动力学，使80%以上的B型主动脉夹层近端都累及LSA起始端的根部[4]。主动脉夹层腔内修复需锚定于近端健康的主动脉壁[5]，既不被裂口侵及，也无假腔逆撕血栓化，这样可有效降低支架锚定对主动脉壁形成的作用力所导致的逆撕夹层[6-7]。因此，绝大部分B型主动脉夹层腔内修复需锚定在Z2区，即跨过LSA[8]。保留LSA血流通畅性并以Z2区为近端锚定区域的Castor单分支支架就非常符合这一修复理念。值得一提的是，由美国血管外科协会和美国胸外科医师协会2020年共同发布的指南将B型主动脉夹层的近端累及范围从主动脉Z3区扩展到了Z1区，即包括部分主动脉弓部夹层，而Z1区的病变并不适合单分支支架进行腔内修复，除非增加辅助措施[9-10]。

根据发病时间，主动脉夹层可分为超急性期(＜24 h)、急性期(1～14 d)、亚急性期(15～90 d)和慢性期(＞90 d)[9]。既往认为主动脉夹层腔内修复在亚急性期或慢性期更安全，主要原因还是受传统覆膜支架的限制，使近端不能锚定在完全健康的主动脉壁，从而在急性期的治疗易发生逆撕[11]。如近端锚定于健康的Z2区，在超急性期和急性期进行腔内修复，并不增加近端逆撕的风险，对主动脉夹层重塑效果更好[12]。因此，Castor单分支支架可对超急性期和急性期B型主动脉夹层进行腔内修复。

保留LSA的一体化设计

B型主动脉夹层进行腔内修复时，保留LSA血供，可明确降低围术期脑梗死及脊髓缺血性截瘫的发生率[13-14]。Castor单分支支架的一体化设计，不仅保留LSA血供，而且减少内漏并增加支架的稳固性。

Castor单分支支架的主体部分与分支支架连为一体，这一设计降低了拼接产生缝隙所带来的内漏风险。分支与主体角度可有150度的旋转(见图1)，适应不同病人LSA的分支角度，使支架与不同解剖形态更好贴合，对夹层裂口的覆盖更紧密，减少近端内漏。

图1 Castor单分支支架主体与分支间旋转度示意图

相比于直筒型覆膜支架主要依靠支架的径向支撑力发挥锚定作用，Castor单分支支架在径向支撑力的基础上，分支部分亦发挥了重要锚定作用。单分支提供几乎垂直于主动脉血流方向的锚定力，同时利用LSA分支内的血流及血压产生的锚定力。其对主体支架锚定的牢固性远大于利用支架径向支撑力而产生的摩擦力。因此，单分支一体化设计更稳固。

Castor分支支架的分支直径通常为10 mm、12 mm，与LSA近端8～12 mm直径匹配。分支长度25 mm、30 mm，小于左椎动脉起始端到达LSA起始端的距离，以避免影响左椎动脉血供。

支架近端设计及尺寸选择

Castor单分支支架主体部分前端无裸支架，采用多重覆膜小波段设计。不仅使近端覆膜更紧密地贴附于主动脉内壁，减少内漏，且减少支架与主动脉壁每一个接触点的应力，减少对主动脉壁的损伤[15-16]。

近端锚定区越过LSA开口后，主动脉弓的弯度较弓降交界处趋于平稳，从解剖形态学上降低“鸟嘴”现象(即支架与小弯侧主动脉贴合不良而形成缝隙)发生的可能性[17]。临床上少量病人仍存在Z2区弯度过大的情况。此时虽会发生“鸟嘴”现象，但已向近心端延伸近端锚定区，长度充足，因此一般不影响主体部分的密封性。

Castor单分支支架最前端应紧贴于左颈总动脉起始端，因此最前端至分支的距离应适应左颈总动脉起始端后与LSA起始端前的主动脉弓大弯侧长度。不同病人以上距离不同。对569例B型主动脉夹层病人的解剖形态学进行分析，128例 (37%)为 3～7 mm；161 例(46%)为 8～14 mm；50 例(14%)为 15～19 mm；11 例(3%)超过 20 mm。 因此，Castor分支前端主体支架前端长度设计 5、10、15、20、25、30 mm不同规格选择，其中以5 mm和10 mm使用最多，超过15 mm的规格能匹配特殊病例的主动脉弓解剖形态学特点(数据来自公司统计)。

腔内修复B型主动脉夹层Castor单分支支架近端直径选择，应根据近端锚定区主动脉内径采取0～5%的放大率(oversize)来定[18]。 一方面，进一步减少对主动脉壁的径向支撑力而造成的损伤，减少逆撕的发生率[19]。另一方面，如前所述，其锚定力及密封性的特点，不会增加内漏和支架移位的风险。

支架锥度、长度及远端锚定区

B型主动脉夹层的主动脉内径从Z1区至胸降主动脉远端逐步减小，且胸降主动脉远端锚定区仍是夹层病变区，只能锚定在部分游离的内膜上，因此要求远端支架的直径要匹配，同样控制在0～5%的放大率，以避免支架远端新发破口的风险[20]。

为了适应以上要求，Castor单分支支架采用锥形设计，即主体支架直径由近向远逐步减小，最多可达12 mm的锥度。其锥度亦与支架整体长度匹配，通常使用长度200 mm的主体支架时，锥度为6 mm。对于近、远端锚定区直径差异过大的病人，可在Castor单分支支架远端放置直径更小的限制性支架[21]，根据主动脉真腔内径选择限制性支架的直径。

支架输送释放系统

Castor单分支支架输送释放系统是为腔内修复主动脉夹层的安全性和精准性而设计[22]。

为保证分支支架的分支被准确拖入分支动脉，要预先在分支动脉与导入动脉间建立连接导管。如从左侧肱动脉至右侧股动脉的连接导管，此导管必须与输送主体支架前行的超硬导丝从髂股动脉、腹主动脉至胸降主动脉在同一真腔路径中，否则会在主体输送时对主动脉内膜产生致命切割、撕裂。

主体沿超硬导丝向近端推进时，最外层的硬鞘是保护支架，可顺滑地通过扭曲的髂动脉、腹主动脉，到达胸降主动脉。继续向前推进过主动脉弓时，外层硬鞘停留于降主动脉，内层软鞘保护更柔软可弯，减少对夹层内膜的损伤。软鞘及分支的根部有显影标记来帮助判断分支支架的方向，以确保分支支架的方向完全贴合主动脉夹层LSA的解剖形态。

软鞘回撤后，主体与分支支架方可在造影下显示，但主体支架仍呈捆绑状态，分支支架也被单独的软鞘保护，并被软鞘顶端的导丝拖入分支动脉，避免损伤分支动脉。定位准确后，抽出保险钢丝，解除捆绑，释放主体支架。由近及远快速释放。释放时血压适当降低，有利于保持支架稳定及对主动脉贴附。主体释放后，包裹分支的软鞘被解锁，从左肱动脉拖拽连接分支软鞘的导丝，释放分支支架。正是在输送释放系统的设计上对主动脉弓部及分支动脉层层保护，保障了安全性及精准性。

综上所述，B型主动脉夹层的腔内修复与主动脉瘤腔内修复特点不同，因此对覆膜支架的要求不同。Castor单分支支架从一体化分支设计以保留LSA、近端锚定区选择、支架近端设计、支架锥度与长度尺寸要求以及支架输送释放系统等多方面，符合B型主动脉夹层腔内修复的特点与要求，以提高治疗的安全、精准和便捷[23]。但单分支支架的局限性在于只能保留主动脉弓一个分支动脉的血供，如将锚定区前移至主动脉的Z1甚至Z0区，则需辅助开窗、烟囱或复合手术的方法，且存在潜在的风险。因此，对于侵及Z1、Z0区的主动脉夹层，需更特殊的支架移植物设计，才能达到更安全、有效的目的。