真腔覆膜支架点状植入联合假腔内栓塞技术治疗腔内修复术后主动脉夹层动脉瘤

原 野，周 旻*，王恩慈，李哲昀，张宇翀，林 朋，莫凡迪，郭大乔，符伟国,2，王利新,2

（1.复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所，上海 200032；2.复旦大学附属中山医院（厦门）血管外科，福建 厦门 361015）

主动脉夹层（aortic dissection）是一类危险性极大的疾病。目前胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）已成为B型主动脉夹层首选手术方式[1-2]。影响TEVAR治疗长期效果的重要因素是支架远端夹层动脉瘤形成，文献报道发生率高达10%～15%[3-4]。现有解决方法如下：①开放手术，胸腹主动脉人工血管置换术；②杂交手术，全内脏动脉人工血管旁路移植术+人工血管内支架腔内修复术；③腔内手术，主要包括使用定制分支支架、“八爪鱼”技术以及体外预开窗技术等。前两种方法创伤相对较大[5-6]，定制支架需等待支架准备时间。“八爪鱼”技术或体外预开窗技术则相对复杂，多集中于一些大的医疗中心，不易普及[7-8]。上述技术方法主要通过真腔修复夹层动脉瘤，亦有国外学者提出“糖果塞”（candy-plug）技术等直接行假腔内干预以促进假腔血栓化，但仅局限于胸降主动脉段。本中心在总结上述技术优、缺点的基础上提出真腔覆膜支架点状植入联合假腔内栓塞技术（spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair，SS-FLEVOR），治疗特定 TEVAR术后远端夹层动脉瘤病人并取得较好效果，报道如下。

资料和方法

一、临床资料

2016年10月至2020年10月于复旦大学附属中山医院和复旦大学附属中山医院（厦门）血管外科采用SS-FLEVOR治疗TEVAR术后夹层动脉瘤病人共17例，既往均有降主动脉近端TEVAR手术史。其中男14例，女3例，平均年龄（54.5±14.5）岁；合并高血压9例，糖尿病3例，冠心病1例，心房颤动1例。

二、手术方法

（一）外科干预指征

①动脉瘤最大径≥5.5 cm或扩张速度每年≥0.5 cm；②破裂或先兆破裂；③持续性腰腹部或背部疼痛；④存在内脏和（或）下肢动脉灌注不良；⑤假腔内反复血栓形成与溶解导致凝血因子大量消耗所引起的凝血功能障碍。

（二）手术过程

病人全身麻醉后，穿刺双侧股动脉建立入路。经一侧股动脉导入标记造影导管行全主动脉造影评估破口位置。对于胸主动脉段原植入物远端与腹腔干上方之间的破口予以短段覆膜支架植入，通过造影定位尽可能减少肋间动脉覆盖。对于腹主动脉段破口同样植入短段覆膜支架，仅以覆盖破口为主要目的。对于腹主动脉分叉部破口采用“Kissing”覆膜支架植入或按照常规腹主动脉瘤腔内修复术操作。所选覆膜支架直径放大率为5%～10%。对于内脏动脉破口，则经真腔内脏动脉开口超选入内脏动脉后，再跨越假腔超选入该内脏动脉远端真腔，鞘保护下导入Viabahn覆膜支架（Gore公司，美国），待最后释放，以此建立“真腔-假腔-远端真腔”通路的同时修复内脏动脉破口。经另一侧股动脉超选入同侧髂动脉破口，进入假腔，更换造影导管于假腔内造影，评估假腔及起自假腔的肋间动脉、腰动脉情况。假腔内导入C-TAG覆膜支架（Gore公司，美国），支架近端超过腹腔干开口水平。依据起自假腔肋间动脉、腰动脉的具体情况，可辅以假腔内覆膜支架近、远端弹簧圈填塞。假腔内支架释放后，再释放内脏动脉Viabahn覆膜支架。最后，覆膜支架修复髂动脉破口。于真腔内造影明确支架位置、内脏动脉通畅情况及假腔血流变化。

三、观察指标

所有病人术前及术后随访均采用胸腹主动脉 CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查，术后3个月、6个月、1年及其后每年来院复查。测量指标为胸主动脉、腹主动脉最大处直径及该平面真腔直径、假腔血栓化情况，同时观察分支动脉通畅情况。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验对病人术前和最后一次随访结果进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

手术成功率100%，平均手术时间 （151.4±37.9）min，围术期无死亡病例，平均随访时间（24.9±20.7）个月。8例胸主动脉真腔植入覆膜支架，共 10 枚，支架平均长度（13.4±5.9） cm，平均每例1.3枚。13例腹主动脉真腔植入覆膜支架，其中1例因腹主动脉分叉处存在巨大继发破口而植入腹主动脉分叉型人工血管内支架套件。5例内脏动脉均发自真腔，余12例均为一侧肾动脉发自假腔，其余内脏动脉发自真腔。12例横跨假腔植入Viabahn覆膜支架重建肾动脉。12例假腔内植入主动脉人工血管内支架 （C-TAG），支架平均直径（30.6±7.8） mm，平均长度（14.9±5.9） cm。14例假腔内弹簧圈填塞。13例髂动脉植入覆膜支架（见表1）。

表1 17例病人内脏动脉、假腔内处理及髂动脉破口情况

二、随访及并发症

随访期间内脏动脉分支支架均通畅。胸主动脉、腹主动脉假腔均血栓化10例。胸主动脉假腔血栓化3例。胸主动脉、腹主动脉段假腔仍存在部分血流4例。因随访期间内漏范围呈逐步缩小趋势且瘤体未再增大，未进行二次干预。胸主动脉、腹主动脉真腔最大径均较术前增大（P＜0.05）（见表2）。 1例术后6个月CT血管造影复查，发现腹主动脉局部真腔因假腔内支架压迫较术前缩小（1.3 cm比1.7 cm）。所有病人随访期间无支架移位、截瘫发生，无感染、内脏动脉分支闭塞等并发症发生（见图1）。

表2 17例病人术后全主动脉真、假腔重塑情况（±s ，cm）

表2 17例病人术后全主动脉真、假腔重塑情况（±s ，cm）

测量部位 术前 随访结果 P值胸主动脉最大径 4.6±2.4 4.8±2.3 0.4 8 6胸主动脉真腔最大径 1.7±0.7 2.1±0.6 0.0 0 1胸主动脉假腔最大径 3.4±2.0 3.3±2.4 0.6 6 5腹主动脉最大径 4±1.6 3.9±1.5 0.6 8 3腹主动脉真腔最大径 1.1±0.4 1.4±0.6 0.0 0 1腹主动脉假腔最大径 3.1±1.7 2.7±1.8 0.0 9 7

图1 1例B型主动脉夹层病人TEVAR术后远端瘤样扩张及采用SS-FLEVOR治疗后CTA

讨 论

TEVAR术后远端假腔持续瘤样扩张是影响手术长期效果的棘手问题[9]。瘤样扩张的主要原因在于远端残留破口的存在导致血流持续冲击假腔[10]。位于内脏动脉区的破口最难处理，需在修复破口的同时重建内脏动脉血流。

目前对于内脏动脉区破口的处理可采用杂交手术，即内脏动脉旁路移植后再行腔内治疗，但创伤较大，且主动脉瘤样扩张后内脏动脉的显露也是难题[11]。有学者采取全腔内覆膜支架体外预开窗的方法重建内脏动脉。但体外开窗术对于动脉瘤等操作区域空间较大的病变可行，对于慢性夹层动脉瘤这类操作区域真腔纤细的病变则较难取得满意疗效，可能出现远期真腔扩大后分支支架移位、打折或与主动脉支架脱载等并发症发生，加之需覆盖长段真腔，术后截瘫发生率升高[12-13]。

近年来不断有学者尝试通过直接干预假腔来促进其血栓化，如采用“糖果塞”技术或直接弹簧圈栓塞。赵珺等[14]采用弹簧圈联合裸支架修复远端破口，术后部分病人可实现假腔完全血栓化，同时保持内脏动脉通畅。Pellenc等[15]单纯使用弹簧圈填塞假腔治疗27例夹层动脉瘤病人，81.5%的病人在CTA随访中观察到腹腔干动脉以上平面假腔完全血栓化，其中5例经历2次以上的栓塞治疗。上述技术方法在面临假腔空间较大或需封闭长段胸腹主动脉假腔时往往不适用，常只被作为辅助措施。

SS-FLEVOR技术对于非内脏动脉段主动脉破口的覆盖采取点状覆膜支架植入覆盖的策略，仅覆盖破口区域，避免真腔发出的肋间动脉、腰动脉被覆盖，从而降低截瘫发生率[16]。本研究8例病人胸主动脉段予以覆膜支架点状植入，平均植入支架长度（13.4±5.9）cm。目的即在于尽可能多地保留真腔发出的肋间动脉。值得注意的是，SS-FLEVOR技术中假腔内支架的植入对于真腔的影响不容忽视。本研究假腔内修复所用覆膜支架放大率为5%～10%。但随访中仍发现1例病人假腔内支架对真腔存在一定程度的挤压。提示使用SS-FLEVOR技术时仍应保持对真腔的持续关注，必要时真腔内植入裸支架。

慢性夹层动脉瘤由于其假腔呈半月形，且常伴有不同程度血栓化，导致假腔内空间多为不规则形。即使采用目前柔顺性和适应性相对较好的C-TAG（Gore公司，美国）人工血管内支架，在植入后亦可能存在空隙，导致假腔内反流持续存在。对此，SS-FLEVOR技术可进一步根据假腔内造影情况选择性采用弹簧圈填塞，特别是假腔内支架近端。C-TAG支架输送系统头端较短，但仍有部分空间无法填充。对于该部位的残留空间应特别注意，如造影发现反流，应及时予以弹簧圈填塞。

对于使用单根覆膜支架跨越假腔重建内脏动脉的同时修复内脏动脉破口的方法，既往已有许多学者采用[17-18]。本研究中内脏动脉有被假腔累及者均为一侧肾动脉发自假腔，其余内脏动脉发自真腔。主要考虑慢性夹层动脉瘤病人真腔多纤细，如2根或3根内脏动脉起自假腔，在植入Viabahn覆膜支架后真腔内血流被阻挡严重。

对于本研究术后发生内漏的病人，经仔细研究后发现均为腰动脉反流所致。这提示术前评估如存在粗大的腰动脉，可尝试予以预防性栓塞[19]。但同样存在术后其他腰动脉代偿性增粗后导致反流持续存在的可能，所以需动态观察。

综上所述，SS-FLEVOR技术的中期随访结果较满意，是治疗TEVAR术后慢性夹层动脉瘤的有效方法之一，可明显降低手术操作复杂度。但本研究病例数相对较少，远期更需大样本、多中心的研究来进一步证实其有效性。