中低位直肠癌经肛门与腹腔镜全直肠系膜切除术后近期疗效荟萃分析

秦 伟，胡延岩，徐玺谟，蔡正昊，李健文，龚昆梅，冯 波

（1.昆明理工大学医学院，云南 昆明 650504；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

自20世纪80年代Heald提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）以来，该术式被认为是直肠癌标准术式[1-2]。然而，对于狭窄骨盆、肥胖男性病人及接受新辅助治疗的低位直肠癌病人，传统的TME术式难以获得安全的手术切缘[3]。为克服上述问题，2010年4月Sylla首次描述了替代方案——经肛门TME（transanal TME,TaTME）[4]。理论上，这种 “自下而上”的手术入路在术野暴露及远端直肠系膜精准切除方面具有独特优势，可克服腹腔镜 TME（laparoscopic TME，LaTME）的局限性[5-6]。虽然有报道称，与开腹和LaTME术式相比，TaTME术式围术期、病理和肿瘤学结果相似[7]。但由于局部复发率较高，挪威、大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会建议暂停该术式，这给业界敲响了警钟[8-9]。近年来，随着各国TaTME结构化培训的建立[10-14]，其安全性及有效性亟待进一步验证。因此，本研究进行全面、最新的系统回顾和荟萃分析，旨在通过对TaTME与LaTME短期结局的比较来评估TaTME的疗效和安全性。

资料与方法

一、检索策略

系统评价和荟萃分析按照系统综述和荟萃分析优先报告的条目 （Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis，PRISMA） 指南 （http://www.prisma-state ment.org/）进行。在PubMed、Web of Science （Web of Sci）、 中国知网（CNKI）、 中国生物医学文献 （China Biology Medicine，CBM）和万方医学等多个中外数据库中，检索从2019年3月1日以来所有符合研究主题的文章。中文检索词为直肠肿瘤、直肠癌、腹腔镜及全直肠系膜切除、经肛门全直肠系膜切除。英文检索策 略 为 rectal neoplasms、rectal cancer、laparoscopic and total mesorectal excision、transanal total mesorecetal excision的《医学主题词表》主题词。采用布尔检索逻辑式进行搭配组合。

二、纳入和排除标准

纳入标准：①根据病理检查确诊为直肠癌的病人；②TaTME与LaTME治疗直肠癌的比较；③报告主要成果指标至少1项 （围术期或病理学指标）。排除标准：①文章类型为综述、荟萃分析、信件、病例报告或会议摘要；②非随机对照试验（randomized controlled trial，RCT） 或前瞻性研究；③重复的研究。

三、数据提取和质量评估

根据纳入和排除标准，2名作者独立审查和评估每项纳入研究的风险偏差。并独立进行数据提取。收集信息如下：研究特征（第一作者、发表日期、国家以及研究设计和各组登记的病人数量，年龄、性别、体质量指数、肿瘤部位）；主要结果指标：围术期结果（中转开腹率、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症），肿瘤学结果[肿瘤大小、淋巴结清扫数目、肿瘤切缘与肛门距离、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率、远端切缘（distal resection margin，DRM）阳性率]。 采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）标准评估匹配病例对照/前瞻队列研究的质量，1～5分为低质量，6～7分为中等质量，8～9分为高质量。期间所有分歧均通过2名评审员讨论解决。

四、统计学方法

使用Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件进行统计分析。连续变量用均值±标准差表示。使用比值比（odds ratio，OR）或风险比（risk ratio，RR）评估肿瘤和围术期结局的二分类变量。连续变量采用加权平均差分析，置信区间（confidence interval，CI）为95%。Q检验和I2检验用于评估研究之间的异质性。Cochrane Q统计P＜0.05或I2＞50%表示显著的异质性[15]。在这种情况下，将随机效应模型用于接下来的汇总分析。相反，则采用固定效应模型。所有统计值均以95%CI计算，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、纳入研究的特点

PRISMA文献检索流程图见图1。对初步检索的1 179篇文献进一步评估和审查后，最终9项研究被纳入合并研究，其中1项RCT、8项前瞻性研究[16-24]。共889例直肠癌病人，其中451例接受TaTME治疗，438例接受LaTME治疗。所纳入文献的研究特征、病人基线和质量评估分数见表1。NOS结果显示本研究纳入文献质量较高（见图2）。

图1 文献检索和荟萃分析中纳入研究的示意图

图2 纳入研究的偏差风险项的评估

表1 纳入研究的基线特征及质量评分（±s）

表1 纳入研究的基线特征及质量评分（±s）

作者 年份 国家 研究类型 年龄（岁） BMI（kg/m2） 文献质量评分（分）TaTME TaTME LaTME顾永兴等[24] 2019 中国 前瞻性 58.1±15.0 57.7±11.8 NA NA 8 Li等[16] 2021 中国 前瞻性 NA NA 27.88±2.03 23.03±2.08 8 Di Candido等[17] 2021 意大利 前瞻性 60.50±12.81 64.32±11.37 24.94±3.58 25.40±3.55 9 Ren等[23] 2021 中国 前瞻性 65.78±12.37 67.16±10.03 22.87±2.66 23.05±2.70 8 Zuhdy等[18] 2020 埃及 前瞻性 53.89±13.99 53.40±11.38 30.74±7.79 25.99±4.68 9 Zeng等[19] 2020 中国 RCT 56.1±11.2 56.1±10.9 22.5±3.1 22.2±2.9 8 Rubinkiewicz等[20] 2019 波兰 前瞻性 59.50±4.00 63.25±2.25 26.13±1.73 26.85±1.70 8 Sparreboom 等[21] 2019 荷兰 前瞻性 61.75±1.83 66.13±2.25 26.65±1.00 25.58±0.92 8 Roodbeen等[22] 2019 荷兰 前瞻性 62.5±10.7 66.0±9.2 26.7±1.9 26.1±4.0 8 LaTME

二、围术期结果

纳入的9项研究手术方式均采用腹腔镜辅助下杂交TaTME。4项研究报道中转开腹率，共包括278例。TaTME组的中转开腹率（0.72%）显著低于LaTME 组 （12.95%）（RR=0.13，95%CI：0.04～0.47，P=0.002）。此外，研究中的异质性并不显著（I2=0）（见图3A）。所有纳入本研究的文献中术后并发症均根据Clavien-Dindo分类进行评估。两组术后并发症（RR=1.05，P=0.72）、手术时间（RR=15.48，P=0.18）、术中出血量（RR=2.34，P=0.81）、住院时间（RR=-0.91，P=0.14）差异均无统计学意义（见图3B-E）。

图3 随机效应模型中两组病人围术期比较的森林图

三、病理学结果

6项研究报道DRM的结果，TaTME组的DRM阳性率 （5/302，1.66%）低于 LaTME 组（16/305，5.25%），且异质性不显著（RR=0.39，95%CI：0.17～0.90，P=0.003；I2=0）（见图4A）。肿瘤大小 （RR=0.04，P=0.55）、 淋巴结清扫数目 （RR=-1.71，P=0.17）、肿瘤切缘与肛门距离（RR=-1.26，P=0.20）、CRM阳性率（RR=0.77，P=0.53）两组间差异均无统计学意义（均 P＞0.05）（见图4B～E）。

图4 随机效应模型中两组病人病理学比较的森林图

讨 论

LaTME术式在直肠癌治疗中的安全性、有效性已得到国内、外的广泛证实[25]。其难点在于对DRM的判断及远端系膜的完整切除。这将对“困难骨盆”病人TME的完整实施构成严峻的技术挑战[26]。作为替代方案，TaTME较易显露直肠系膜周围间隙，也可相对简便地完成远端直肠系膜的游离切除，从而使远端切缘更精准可靠。然而，自2019年7月挪威暂停TaTME以来，TaTME术式争议不断，引发广泛讨论[8-9]。最近随着结构化培训的建立，这一技术越发成熟和标准化，但其技术本身的优劣性仍未得到充分证实。因此，本研究对近3年的相关文献进行荟萃分析，旨在对TaTME的安全性、有效性作出评估。

本荟萃分析表明，与LaTME相比，接受TaTME的病人较少会发生中转开腹和阳性DRM，而在手术时间、术中出血量、总体术后并发症、住院时间、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、肿瘤切缘与肛门距离、CRM阳性率的结果上未观察到明显差异。TaTME似乎在不影响短期安全性的情况下，手术过程更顺畅，切除距离更安全。

之前的荟萃分析中转开腹率结果相互矛盾[27-28]。但其中大多数研究存在较严重的偏倚，研究结果尚存争议。本研究结果显示，TaTME的中转开腹率低于LaTME。其主要原因可能是TaTME可克服因骨盆狭窄、前列腺增生或肥胖导致的手术视野不佳而造成的操作困难。同时，本研究观察到手术时间、术中出血量、住院时间、总体并发症等在两组之间差异无统计学意义。这可能是技术越发成熟、技术操作标准化和术者经验更丰富所致。此外，本研究纳入的9项研究手术过程均采用腹腔镜辅助的杂交TaTME，这可能也是获益的潜在因素之一。因此，TaTME可作为潜在的替代术式，用于具有上述不良因素的直肠癌病人。

病理学结果CRM、DRM阳性率是判断直肠癌TME复发风险的关键指标。TaTME手术方式对这两个指标是否有改善目前尚有争议[29-32]。Veltcamp等[33]通过术后盆腔磁共振成像比较TaTME与LaTME术后肠系膜残留。结果显示TaTME术后肠系膜残留率显著低于LaTME术后，且术式是影响术后残留直肠系膜的唯一独立危险因素。LaTME组残留的直肠系膜大部分位于吻合口下方或周围，表明LaTME手术期间远端直肠系膜不完整。本研究荟萃分析显示，TaTME组302例中有5例DRM阳性（1.66%），LaTME组 305例中有 16例 DRM 阳性（5.25%）。这可能是肿瘤位于齿状线附近时，LaTME无法精准获得相对较长的DRM。对于TaTME术式，“自下而上”的入路使操作空间不受限，可能进一步确保安全的DRM。

本研究的主要优势是所纳入的文献中包含1项RCT研究，其余均为前瞻性研究。且NOS结果显示这些纳入文献质量相对较高。然而，这项研究仍然存在一些局限性：①TaTME术式难度较大，学习曲线较长，不同主刀医师经验差别可能使结果存在偏倚。②由于荟萃分析自身属观察性比较研究，其中可存在不受控制的混杂因素，且不同的临床特征会给研究带来潜在的异质性。

综上所述，本项荟萃分析表明TaTME治疗中低位直肠癌安全可行，相比常规LaTME术式，TaTME术式的中转开腹率更低，可获得更安全、精准的DRM，可能是低位、超低位直肠癌的良好选择。这项荟萃分析受到非随机研究的限制。因此，未来还需进一步的RCT来提供更高级别的循证医学证据。