慢性共病老年人社会经济地位与生命质量的关系：链式中介作用*

徐艳，官玉平，王毅

(成都中医药大学管理学院，四川 成都 611137)

我国人口老龄化程度进一步加深，同时伴随着慢性病问题加重，大多数老年人往往陷入多种慢性病共患的状态(共病)，即“一体多病”[1]。相较于单一慢性病，共病老年人面临着更糟糕的生命质量。共病已成为不容忽视的社会问题，关注共病老年人的健康问题迫在眉睫。

目前，社会经济地位与个体健康间呈显著正相关的结论在现有研究中居于主导地位，是影响个体生命质量的重要因素[2，3]。国内研究总结发现，社会经济地位与生命质量之间存在四种间接影响机制，包括物质或结构机制、生活方式机制、社会心理机制和社会邻里环境机制[4]。基于此，本文旨在探讨社会经济地位与生命质量间容易改变的中介因素和影响路径——健康促进生活方式与睡眠质量，这对于改善社会经济地位较低的共病老年群体的生命质量及“健康老龄化”等相关政策的制定具有十分重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年6月～2020年9月，采用随机抽样法在成都市6个中心城区中每个区抽取2个社区；然后对抽中的社区采用便利抽样法选取研究对象。纳入标准：(1)已确诊患有2种及2种以上慢性病；(2)年龄≥60岁；(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)沟通存在障碍；(2)拒绝配合调查者。本研究共发放1049份调查问卷，回收有效问卷1030份，问卷有效率98.19%。

1.2 研究工具

(1)社会经济地位(SES)：参照以往研究采用收入情况、受教育程度、职业三个变量来衡量社会经济地位的指标。本文的研究对象为老年人，大多已退出劳动市场，则用经济来源测量收入情况；职业则采用退休前职业来测量。将三个变量的值转化成标准分，利用主成分分析法构建社会经济地位。本研究社会经济地位总分范围在-4.85～9.23之间，得分越高，表示社会经济地位越高。

(2)健康促进生活方式量表II (HPLP-II)：健康促进生活方式量表[5]包括健康责任、自我实现、人际关系、营养、压力应对、运动6个维度。各条目应用4级评分法，1分代表“从不”，2分代表“偶尔”，3分代表“经常”，4分代表“总是”；得分越高，表示健康促进生活方式水平越好。本研究实测内部一致性Cronbach’α系数为0.87。

(3)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)：匹兹堡睡眠质量指数量表[6]使用Likert4级评分法测试被试者近1个月的睡眠质量，包含7个因子：睡眠时间，睡眠效率，睡眠障碍，睡眠潜伏期，主观睡眠质量，催眠药物的使用以及日间功能障碍；量表总分越高，表示睡眠质量越差。本研究实测内部一致性Cronbach’α系数为0.77。

(4)健康调查简表(SF-36)：健康调查简表[7]归属于8个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精神健康、生命活力、社会功能；得分越高，表示生命质量越好。本研究实测内部一致性Cronbach’α系数为0.66。

1.3 统计方法

采用SPSS23.0进行描述性统计分析，信度系数分析、独立样本t检验、相关系数分析；采用Hayes开发的 SPSS Process组件进行中介效应检验和偏差校正非参数百分位Bootstrap分析，估计值的95%置信区间不包含0，表明中介效应成立。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

慢性共病老年人的有效总样本量为1030人，其中男性533人，占比51.75%，女性497人，占比48.25%；60～70岁623人，占比60.49%，70～80岁407人，占比39.51%；有配偶706人，占比68.54%，无配偶324人，占比31.46%，见表1。

表1 不同人口学特征老年人在各变量上的得分比较(M±SD)

2.2 不同人口学特征老年人在各变量上的得分比较

男性慢性共病老年人的SES、HPLP-II、PSQI和SF-36均显著优于女性；60～70岁的慢性共病老年人除SES外，HPLP-II、PSQI和SF-36均显著优于70～80岁的慢性共病老年人；有配偶的慢性共病老年人的SES、HPLP-II、PSQI和SF-36均显著优于无配偶的慢性共病老年人，见表1。

2.3 变量之间相关性分析

对慢性共病老年人的社会经济地位、健康促进生活方式、睡眠质量和生命质量进行Spearman相关性分析。结果显示，社会经济地位、健康促进生活方式与生命质量两两间呈显著正相关；睡眠质量和社会经济地位、健康促进生活方式、生命质量间呈显著负相关，见表2。

表2 各变量之间的相关分析(r)

2.4 链式中介效应分析

采用Hayes开发的process宏程序中的偏差校正非参数百分位Bootstrap法(重复抽样5000次，计算95%置信区间)分析健康促进生活方式与睡眠质量在社会经济地位及生命质量之间的链式中介效应。将性别、年龄、婚姻状况作为控制变量，社会经济地位作为自变量，健康促进生活方式与睡眠质量作为中介变量，生命质量作为因变量进行回归分析。结果显示，社会经济地位能够正向预测健康促进生活方式(β=1.900，P<0.001)和生命质量(β=1.470，P<0.05)以及负向预测睡眠质量(β=-0.062，P<0.05)；健康促进生活方式能够负向预测睡眠质量(β=-0.066，P<0.001)和正向预测生命质量(β=3.435，P<0.001)；睡眠质量能够负向预测生命质量(β=-13.131，P<0.001)，见表3。

表3 链式中介模型中变量关系回归分析

中介效应分析发现，社会经济地位对生命质量的总效应为10.437，直接效应为1.470(95%CI: 0.217～2.722)，总间接效应为8.967(95%CI: 7.246～10.625)。其中，健康促进生活方式在社会经济地位与生命质量之间中介效应为6.526(95%CI：5.211～7.834)，中介效应占总效应62.53%；睡眠质量在社会经济地位与生命质量之间中介效应为0.808(95%CI：0.154～1.473)，中介效应占总效应7.74%；健康促进生活方式与睡眠质量在社会经济地位与生命质量之间链式中介效应为1.634(95%CI：1.220～2.115)，链式中介效应占总效应15.65%，见表4。

表4 健康促进生活方式与睡眠质量的中介效应分析

图1 社会经济地位与生命质量的链式中介模型

3 讨论

3.1 社会经济地位对生命质量的影响

本研究发现，社会经济地位能够显著正向预测慢性共病老年人的生命质量，即高社会经济地位对个体健康具有促进作用，对提高生命质量有重要意义，与既往研究结果一致也为社会因果论提供了实证研究。当个体社会经济地位较低时，所拥有的资源相对较少，限制了其对健康信息的获取和医疗服务的可及性，因而自身健康水平往往低下[8]。

3.2 健康促进生活方式的中介作用

本研究显示，健康促进生活方式在社会经济地位与生命质量间的中介效应显著。科克哈姆健康生活方式模型认为生活方式的选择缘于个体所处的社会结构位置和生活条件等方面的差异，并由此影响着人们的健康情况[9]。同时王雪辉等[4]认为，健康的生活方式可以减弱社会经济地位对老年人健康的影响。老年人拥有大量的时间参与生活，而社会经济地位高往往伴随的是自律的生活方式，继而生命质量更好。

3.3 睡眠质量的中介作用

本研究表明，睡眠质量在社会经济地位和生命质量间的中介效应显著。薛晓丹等[10]研究认为，随着社会经济地位复合指数得分的增加，个体的睡眠情况得以改善，从而有利于身体健康。社会经济地位较低的慢性共病老年人往往承受着更大的生活压力和心理压力，发生睡眠障碍的可能性更大[11，12]。睡眠障碍易引起免疫系统功能失调、神经衰弱、焦虑、抑郁等不良健康事件，进而生命质量更差。

3.4 健康促进生活方式与睡眠质量的链式中介作用

本研究证实，社会经济地位先后通过健康促进生活方式与睡眠质量这一链式中介路径预测慢性共病老年人的生命质量。社会经济地位高的慢性共病老年人对自身的健康更加关注，更倾向于产生和维护有利于健康的生活方式，而健康的生活方式是改善睡眠质量的促进因素，最终致力于生命质量的提高。因此，同时干预慢性共病老年人的生活方式和睡眠质量更有利于生命质量的提高。

综上可知，健康促进生活方式和睡眠质量在社会经济地位对生命质量的影响中发挥链式中介效应，可通过引导慢性共病老年人的生活方式、提高睡眠质量，减弱此种中介效应，降低社会经济地位对生命质量的影响，提高其生命质量。本研究结论提示：政府应将对生活方式的指导融入健康所有政策，引领健康生活新风尚，传播健康生活理念、倡导健康生活方式；社区做好宣传工作，为老年人制定连续性的健康管理策略，重视生活方式和睡眠质量对健康的促进作用，通过健康宣教、心理辅导等手段引导老年人养成科学的生活方式和睡眠习惯。