药品零差率政策对中国西部市级公立医院住院费用的影响分析*

邴龙飞，余兰，孙玉凤,2△，王家奎

(1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院 宁夏 银川 750004；2.宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室；3.青铜峡市医保中心)

为了减轻群众基本用药费用负担，破除“以药补医”，控制医药费用不合理增长，2012年5月，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)，提出开展“取消药品加成”的试点，由此全国各省市相继开展“取消药品加成”的试点工作，这也引起了国内学者研究的热潮，但当前学者分析该政策对公立医院收入结构的影响，主要集中在门诊费用和住院费用两个角度在不同时期变化的纵向对比[1-8]，忽略了该政策对不同类型的医院收入结构影响可能存在差异性，从而缺少不同类型医院在同一政策背景下同一时期内变化的横向对比研究。

本研究基于上述考虑，分析西部某市自2015年实行药品零差率政策以来，6家三种不同类型市级公立医院的住院费用变化并结合当地实际发展状况，系统评价药品零差率政策对不同类型公立医院的影响，找出西部某市改革中存在的问题和困难，为优化不同类型的市级公立医院医院的收入结构，也为中国西部其他地区市级公立医院深化医疗卫生体制改革提供证据支持及具体实施思路。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以中国西部率先开展试点药品零差率政策的宁夏某市6家市级公立医院(包括3家综合性医院、2家专科医院、1家中医医院)为研究对象。数据来源于样本市相关统计年报数据以及通过实地调研采集的 6 家医院 2014～2020年财务数据与业务数据。主要有出院人数和住院费用，住院费用包括：床位费、诊察费、检查费、治疗费、手术费、化验费、护理费、西药费、中成药费、中草药费、其他费用(包括：卫生材料费)。

1.2 研究方法

运用Excel软件录入统计数据，采用新灰色关联法和结构变动度进行统计分析[9]。由于医疗费用的增长受多种主客观因素的影响，数据资料呈现灰色特性，需通过恰当的方法进行综合评价[1,3]，因此本研究选择新灰色关联法进行分析，其具体步骤为：(1)计算差序列并找出最大(小)绝对差，本研究以住院总费用为参考序列，11项具体费用为比较序列；(2)计算关联系数，其中分辨系数为0.5；(3)计算关联度并排序[8,10]。结构变动度分析法是处理动态数据的一种方法，能综合反映医疗费用的内部结构、结构的变化趋势以及变化的总体特征，本研究主要通过结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率三个指标来呈现[1]。

2 结果与分析

2.1 住院费用结构变动和贡献率总体情况分析

6家市级公立医院住院费用结构变动显示，2014～2020年住院费用结构变动度为25.35%，年均结构变动为4.23%，在药品零差率政策改革后的前两年结构变动度最大，均超过9.13%，2017～2018年结构变动度最小，为5.01%。从费用的构成来看，在药品零差率政策改革后，西药费、中成药费、其他费用，3项费用总体呈负向变动，其余各类项目费用呈正向变动。这说明三类医院在总体表现上，实现了药品零差率政策的初衷，医院的住院收入结构得到优化，其药品收入占比明显降低，医疗服务性收入占比显著增加。

从结构变动贡献率来看，西药费、手术费、中成药费、治疗费是引起变动的主要因素，4项费用累计贡献率达75.58%，其中西药费和中成药费呈负向变动，其累计贡献率为44.33%，手术费、治疗费呈正向变动，其累计贡献率为31.25%。这说明三类医院总体上的住院收入实现了一定程度的收入平移，住院收入中药品收入减少的部分转移到了医疗服务项目收入的增加的部分中。见表1、表2。

表1 2014～2020年6家市级公立医院住院费用结构变动值及变动度(%)

表2 2014～2020年6家市级公立医院住院费用结构变动贡献率(%)

2.2 三类医院住院费用结构变动分析

不同类型市级公立医院住院费用的结构变动显示，综合医院2014～2020年住院费用结构变动度为22.43%，年均结构变动度为3.74%，在药品零差率政策改革后的前两年结构变动度最大，均超过11.02%，2017～2018年结构变动度最小，为6.27%；中医医院2014～2020年住院费用结构变动度为40.73%，年均结构变动度6.72%，在药品零差率政策改革后的首年结构变动度变动度较大为13.71%，2019～2020年结构变动度最大，为17.27%，其余年份均未超过10%，2017～2018年结构变动度最小，为4.90%；专科医院2014～2020年住院费用结构变动度为22.67%，年均结构变动度为3.78%，在药品零差率政策改革后的首年结构变动度最大，为11.81%，2015～2016年结构变动度最小，为4.24%。这说明政策执行的6年间各类医院住院收入结构变化最大为中医医院，最小的为综合医院。见表3。

从费用的构成来看，政策改革后综合医院的西药费、中成药费、其他费用，3项费用呈负向变动，其余各类项目费用呈正向变动；中医医院的西药费、中成药费，2项费用呈负向变动，其他各类项目费用呈正向变动；专科医院的西药费、中成药费、治疗费、其他费用，4项费用呈负向变动，其余各类项目费用呈正向变动。这说明三类医院在不同类别表现上，也同样实现了政策的初衷，各类医院的住院收入结构得到优化，其药品收入占比明显降低，医疗服务性收入占比显著增加。见表3。

表3 2014～2020年三类市级公立医院住院费用结构变动值及变动度(%)

2.3 三类医院住院费用结构变动贡献率分析

不同类型市级公立医院住院费用的结构变动贡献率显示，综合医院的西药费、手术费、治疗费、中成药费是引起变动的主要因素，4项费用累计贡献率为76.04%，其中西药费和中成药费呈负向变动，其累计贡献率为43.03%，手术费、治疗费呈正向变动，其累计贡献率为32.91%；中医医院的中成药费、治疗费、检查费是引起变动的主要因素，3项费用累计贡献率为69.34%，其中中成药费呈负向变动，其贡献率为41.81%，治疗费、检查费呈正向变动，其累计贡献率为27.53%；专科医院的西药费、手术费、中成药费是引起变动的主要因素，3项费用累计贡献率为68.74%，其中西药费、中成药费呈负向变动，其累计贡献率为42.20%，手术费呈正向变动，其贡献率为26.54%。这说明三类医院的住院收入均实现了一定程度的收入平移，其中综合医院西药和中成药收入减少幅度最大，中医医院仅中成药大幅下降，而从转移的情况来看，综合医院主要转移到了手术、治疗费用上，中医医院主要转移到了治疗、检查费用上，专科医院主要转移到了的手术、床位费用上。见表4。

表4 2014～2020年三类市级公立医院住院费用结构变动贡献率(%)

2.4 三类医院次均住院费用的灰色关联分析

灰色关联分析可以反映影响次均住院费用变化因素的主次关系[3,6]，经分析得出，自药品零差率政策改革后，2014～2020年影响6家市级公立医院的次均住院费用变化的因素中，西药费、其他费用、治疗费位于前三位。从医院性质来看，综合医院的前三位影响因素为西药费、其他费用、化验费；中医医院为治疗费、西药费、中成药费；专科医院为治疗费、西药费、化验费。由此，可以得出取消药品加成改革后，不同类型医院次均住院费用变化主要影响因素存在明显的差异，但西药费均为三类市级公立医院的主要影响因素。见表5。

表5 2014～2020年市级公立医院次均住院费用关联度及排序

3 讨论与建议

3.1 药品零差率政策基本实现了西部市级公立医院住院收入结构的优化

药品零差率政策的实施从结构变动分析的结果上来看直接改变了西部市级公立医院的住院收入结构，2014～2020年从6家市级公立医院总体的住院费用结构来看，西药费、中成药费等总体呈现负向增长，手术费、治疗费等医疗服务性收入呈现正向增长，市级公立医院通过提高医疗服务项目的价格，不但弥补了药品收入的减少，还使得医务人员的劳动价值得以体现，医院的收入结构趋于合理。从灰色关联度分析的结果来看，次均住院费用西药费、其他费用、治疗费位于前三位，但化验费、检测费等检查检验费用关联度也较高，取消药品加成，实行药品零差率政策是为了破除“以药养医”，降低患者就医负担，过高的检查检验费用可能使患者医药费不降反增，从而背离了政策实施的初衷。此外，药品零差率政策实施后，药品压缩出的空间未实现完全的“腾笼换鸟”，医疗服务价格调整需要逐步到位，因此西部市级公立医院的收入结构还有很大的优化空间。

3.2 不同类型医院住院费用结构变化及影响因素存在一定的差异性

药品零差率政策实施后，三类市级公立医院住院费用中的西药费、中成药费均呈现负向结构变动且占有较大的结构变动贡献率，西药费的关联度在各类医院次均住院费用中均在前两位，这体现出了药品零差率政策带来的实际政策效果。但不同类型医院住院费用结构变化及影响因素存在一定的差异性，从住院费用的结构变动贡献率来看，综合医院主要由西药费、中成药费的下降，手术费、治疗费的提升来调整收入结构；中医医院主要由中成药费下降，治疗费、检查费提升来调整收入结构；专科医院主要由西药费、中成药费下降，手术费的提升来调整收入结构，而影响三类医院次均住院费用变化因素的主次关系也不尽相同，中医医院其本身中医中药的特殊性，其住院费用受中成药费的影响较大。此外，药品零差率政策实施后中医医院住院费用结构变动度最大(40.73%)，其次是专科医院(22.67%)、综合医院(22.43%)，之所以中医医院结构变动度最大，这也与近年来该市所在省份充分发挥中医药预防保健特色优势的政策导向有关，除在2014～2015年药品零差率政策引起了中医医院较大的结构变动外，2018～2019年、2019～2020年两个时间段内，中医医院住院费用结构变动度均变化较大，则体现了这一政策导向。

3.3 促进各类医院均衡发展需针对不同类型医院情况完善配套政策

药品零差率政策的实施对三类医院影响存在明显的差异，因此促进各类医院均衡发展需针对不同类型医院情况完善配套政策，综合施策[11]。根据医院的性质合理建立市级公立医院的医疗服务价格动态调整机制，对药品零加成政策压缩的药品价格“水分”，通过政府合理督促和针对性指导实现各类医疗机构收入结构的优化升级，理顺不同类型医疗机构、不同技术水平医疗服务之间的比价关系，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制[12,13]。因此需对各类医院医疗费用增长情况进行具体分析，将控费相关指标进一步分解下沉，如中医医院将住院收入降低的中成药费主要转移到治疗、检查、化验费部分，综合医院将降低的西药费收入转移到手术、治疗费，而专科医院则转移到手术、床位费，各级主管部门则需有针对性的加强各类医院管理，针对不同医院的特点控制其不合理用药、检查和治疗行为，规范合理用药[14]，对出现不合理增幅的综合医院、中医医院、专科医院责成制定整改措施和方案，切实降低不合理的费用占比。将控制医疗费用不合理增长各项重点指标纳入工作综合目标管理责任制考核内容，完成情况与政府奖励资金挂钩[14]，促进各类公立医院均衡发展。

此外，针对西部市级公立医院的特点采取共性的措施，如通过多方筹集资金、积极争取中央加大转移支付力度等举措，不断完善其改革补偿机制[15]。针对不同类型医院的特点，落实现代医院管理制度，通过做好公立医院人事制度改革、稳步推进公立医院薪酬制度改革、切实发挥省市政府部门工作职责、完善财务资产管理制度等一系列举措，实现综合改革与政策联动[16]，不断深化医药卫生体制改革促进各类公立医院的健康运行。