血清腱糖蛋白-C、脂蛋白a水平及体质量指数与急性脑出血患者预后的相关分析

胡金波，邵 弘，史建芸，彭韬略

溧阳市人民医院神经外科，江苏常州 213300

急性脑出血是一种临床常见脑血管疾病，具有发病急骤、病情危重、预后较差等特点[1]。近年来随着人口老龄化加剧，其发病率有所增加[2]。据统计，急性脑出血每年发病率为12/100 000～15/100 000，其中20%的患者治疗后仍存在不同程度后遗症，严重影响患者日常生活及工作[3-4]。随着医学诊疗手段的进步，急性脑出血患者的救治成功率有所提升，但预后效果仍不理想。腱糖蛋白-C(TN-C)是一种细胞外基质(ECM)蛋白，由星形细胞合成、分泌，可直接与细胞表面受体及其他基质蛋白结合，刺激基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达，促进ECM降解，在脑血管疾病的发生、发展中具有重要作用[5]。脂蛋白a[Lp(a)]是一种复杂的脂质颗粒，其在心脑血管疾病发病中的作用已有报道[6-7]，但其与急性脑出血患者预后的关系尚未明确。体质量指数(BMI)是判断患者胖瘦程度的指标，BMI偏高是多种心脑血管疾病的危险因素，而BMI与心脑血管疾病患者预后的关系在多项报道中结论不一致[8-10]。基于此，本研究以102例急性脑出血患者为研究对象，分析血清TN-C、Lp(a)水平及BMI与患者预后的关系，旨在为治疗方案的制订及调整提供指导，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年12月本院急性脑出血患者102例为研究对象。纳入标准：(1)均符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[11]中相关诊断标准，且经CT或MRI检查确诊；(2)初次发生脑出血。排除标准：(1)继发性脑出血；(2)存在严重心、肝、肾功能障碍；(3)合并恶性肿瘤；(4)存在脑部外伤；(5)有脑卒中病史；(6)合并其他颅内疾病；(7)合并血液系统疾病；(8)因生理、病理因素无法准确判断患者身高。102例患者中男71例，女31例；年龄41～80岁，平均(65.05±6.42)岁；有吸烟史32例，饮酒史39例；合并高血压42例，糖尿病23例，冠心病25例，高脂血症27例；BMI为17～30 kg/m2，平均(24.68±2.03)kg/m2；出血部位在基底节62例，丘脑与脑叶29例，其他部位11例。所有患者或家属对本研究知情，并签署同意书。本研究经过本院医学伦理委员会审核通过。

1.2仪器与试剂 苏信CJ-840型超净工作台、赛默飞Pico17型低速离心机、Thermo Fisher公司酶标仪、艾本德微量移液器、上海凯创生物技术有限公司酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒。ELISA试剂盒组成：96孔酶标板 Precoated plate、30 mL标本稀释液EIA buffer、0.5 mL标准品Purified Human Tenascin-C、0.4 mL第一抗体工作液、12 mL酶标抗体工作液、50 mL浓缩抗体工作液、15 mL底物工作液、12 mL终止液。罗氏 Roche Cobas 8000/c701型全自动生化分析仪，上海凯创生物技术有限公司胶乳增强免疫比浊法试剂盒，河南乐佳电子科技有限公司HW-701型全自动一体化身高及体质量测量仪。

1.3方法

1.3.1资料收集 收集患者年龄、性别、不良生活习惯等基线资料。

1.3.2血清TN-C、Lp(a)水平检测 治疗前、治疗2周后均采集患者外周静脉血3 mL，以3 000 r/min、离心半径10 cm离心10 min，取上层血清，采用ELISA检测TN-C水平，采用胶乳增强免疫比浊法检测Lp(a)水平。

1.3.3BMI计算 记录患者身高、体质量，参照公式BMI(kg/m2)=体质量/身高计算BMI。参照《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)》[12]中相关标准分为<18.5 kg/m2(体质量过轻)、18.5～<24.0 kg/m2(体质量正常)、24.0～28.0 kg/m2(超重)、>28.0 kg/m2(肥胖)。

1.3.4预后判断 治疗3个月后采用改良Rankin量表(mRS)[13]评估患者预后情况，无症状记0分；有症状，但无功能障碍，不影响日常活动及工作记1分；轻度残疾，可独立完成日常活动，但达不到发病前状态记2分；中度残疾，在器械帮助下可独立行走记3分；中度残疾，无法独立行走记4分；严重残疾，需卧床，二便失禁，日常生活完全需要他人照护记5分。mRS评分≤2分评为预后良好，>2分评为预后不良。

1.4观察指标 (1)比较患者治疗前、治疗2周后血清TN-C、Lp(a)水平及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。(2)分析血清TN-C、Lp(a)水平与NIHSS评分的相关性。(3)比较不同预后情况患者资料。(4)分析血清TN-C、Lp(a)水平及BMI与预后的关系。(5)评估血清TN-C、Lp(a)预测预后的价值。

2 结 果

2.1患者治疗前及治疗2周后血清TN-C、Lp(a)水平与NIHSS评分比较 治疗2周后患者血清TN-C、Lp(a)水平及NIHSS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2血清TN-C、Lp(a)水平与NIHSS评分相关性 Pearson相关分析结果显示，治疗前、治疗2周后血清TN-C(r治疗前=0.786，P治疗前<0.001；r治疗2周后=0.598，P治疗2周后<0.001)、Lp(a)(r治疗前=0.786，P治疗前<0.001；r治疗2周后=0.574，P治疗2周后<0.001)水平与NIHSS评分均呈正相关。

表1 患者治疗前及治疗2周后血清TN-C、Lp(a)水平与NIHSS评分比较

2.3不同预后情况患者各项资料比较 102例患者随访3个月失访3例，预后评估结果显示，预后不良29例(29.29%)，预后良好70例(70.71%)。不同预后情况患者性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病、出血部位、合并脑积水、治疗方案情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。预后不良患者年龄、血肿体积、发病至就诊时间大于预后良好患者，治疗前及治疗2周后血清TN-C、Lp(a)水平、NIHSS评分高于预后良好患者，BMI为24.0～28.0 kg/m2及>28.0 kg/m2患者比例、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分低于预后良好患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后情况患者各项资料比较或n(%)]

预后情况n基础疾病高血压糖尿病冠心病高脂血症BMI(kg/m2)<18.518.5～<24.024.0～28.0>28.0预后不良2916(55.17)6(20.69)7(24.14)8(27.59)8(27.59)10(34.48)8(27.59)3(10.34)预后良好7025(35.71)15(21.43)17(24.29)18(25.71)5(7.14)20(28.57)29(41.43)16(22.86)t/χ23.2000.0070.0000.0379.487P0.0740.9350.9880.8470.024

预后情况n出血部位基底节丘脑与脑叶其他血肿体积(mL)合并脑积水发病至就诊时间(h)入院时GCS评分(分)预后不良2918(62.07)8(27.59)3(10.34)33.21±6.244(13.79)3.99±0.689.35±1.86预后良好7043(61.43)20(28.57)7(10.00)29.37±5.115(7.14)3.52±0.7110.85±2.02t/χ20.0113.1850.4403.0343.439P0.9950.0020.5070.0030.001

预后情况n治疗方案手术保守治疗TN-C(μg/L)治疗前治疗2周后Lp(a)(mg/L)治疗前治疗2周后NIHSS评分(分)治疗前治疗2周后预后不良2918(62.07)11(37.93)92.64±11.0585.31±10.42239.30±22.51188.34±17.5921.94±4.0718.81±3.82预后良好7038(54.29)32(45.71)79.03±9.2772.36±9.53227.04±19.75164.95±14.2919.87±3.7612.56±3.19t/χ20.5066.2785.8442.6976.9162.4338.364P0.477<0.001<0.0010.008<0.0010.017<0.001

2.4影响患者预后的多因素Logistic回归分析 将年龄、血肿体积、发病至就诊时间，以及治疗前和治疗2周后血清TN-C、Lp(a)水平、NIHSS评分，入院时GCS评分、BMI进行多重共线性检验，发现治疗前血清TN-C及Lp(a)水平、治疗前及治疗2周后NIHSS评分存在共线性(VIF>5.0)，故手动移除治疗前血清TN-C及Lp(a)水平、治疗前及治疗2周后NIHSS评分。以预后作为因变量，以年龄、血肿体积、发病至就诊时间、治疗2周后血清TN-C及Lp(a)水平、入院时GCS评分、BMI作为自变量，具体赋值见表3。Logistic回归模型结果显示，校正年龄、血肿体积、发病至就诊时间、入院时GCS评分后，治疗2周后血清TN-C及Lp(a)水平升高、BMI<18.5 kg/m2均会增加急性脑出血患者预后不良的风险(P<0.05)。见表4。

表3 赋值

表4 影响患者预后的多因素Logistic回归分析

2.5ROC曲线分析血清TN-C及Lp(a)水平预测预后的价值 血清TN-C、Lp(a)水平预测预后的AUC分别为0.808、0.846。血清TN-C、Lp(a)水平联合检测预测预后的AUC最大，为0.896。见表5、图1。

表5 血清TN-C及Lp(a)水平预测预后的价值

图1 血清TN-C及Lp(a)水平预测预后的ROC曲线

3 讨 论

急性脑出血的发病因素复杂多样，主要与血管硬化、血流动力学改变等因素有关，治疗难度较大[14]。患者出现脑出血后引发急性占位效应，脑组织遭到破坏，同时出现缺血、缺氧状况，刺激机体产生炎症反应，进一步加剧脑组织损伤，导致患者神经功能缺损，甚至出现不良预后[15]。目前，关于急性脑出血预后的危险因素已有报道[16-17]，但结论差异较大。因此，本研究尝试采用生化指标检测结果预测患者预后情况，旨在及时调整治疗方案，促进患者预后改善。

TN-C是腱糖蛋白家族中的重要一员，可结合细胞表面受体、生长因子、细胞因子、基质蛋白等参与细胞增殖、分化、凋亡等。李梅等[18]对不同神经损伤程度急性缺血性脑卒中患者进行TN-C检测，发现随着神经缺损程度增加，患者血清TN-C水平逐渐升高。甄诚等[19]的研究结果显示，脑出血患者血清TN-C水平明显升高，可用于患者预后情况的评估。本研究结果显示，治疗2周后患者血清TN-C水平较治疗前降低，且TN-C水平与NIHSS评分呈正相关。TN-C可促进泡沫细胞形成，激活并结合Toll样受体4(TLR-4)，上调其活性，促进肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-8等炎症细胞因子释放，激活血管内皮细胞、中性粒细胞等，致使血管内皮细胞、神经细胞受损。故TN-C越高，患者脑组织缺血缺氧情况越明显，神经功能损伤随之加重。由此可见，TN-C水平与急性脑出血的疾病发展密切相关，可用于评价患者神经功能缺损情况。

Lp(a)是一种主要由肝脏合成的致病蛋白，在健康人体内保持相对稳定水平，不受年龄、性别、食物、药物、血脂等因素影响。Lp(a)可竞争性结合纤维酶原受体，抑制纤维酶原向溶纤酶转化，促进血凝块形成，减少低密度脂蛋白分子在动脉管壁黏附，加速斑块形成，同时能进入血管内膜，形成内膜炎症。有研究报道显示，Lp(a)水平升高主要与心血管疾病、主动脉狭窄、动脉粥样硬化等的发生有关[20-22]。本研究中急性脑出血患者治疗2周后Lp(a)明显降低，主要是因为随着治疗的进展，患者机体纤溶-凝血功能逐渐恢复，Lp(a)逐渐降低，同时血管内膜炎症缓解，神经细胞损伤减轻，患者NIHSS评分降低。故推测可通过检测急性脑出血患者Lp(a)水平预测其预后情况。本研究发现，治疗2周后血清TN-C及Lp(a)水平升高均会增加急性脑出血患者预后不良风险，可见二者与患者预后密切相关。绘制ROC曲线发现，血清TN-C、Lp(a)水平联合检测预测预后的AUC达0.896，可见二者联合检测在预测急性脑出血患者预后不良方面具有较高价值。

BMI与脑血管疾病患者预后的关系已有相关报道，如任俊峰[23]和姚涛等[24]指出，体质量较轻的急性缺血性脑卒中患者预后相对较差。但国外也有研究指出，随着BMI增加，脑出血患者再发脑血管意外的风险呈增加趋势[25]。本研究分析结果显示，BMI<18.5 kg/m2者预后不良风险增加。可能是因为BMI偏低者一般脂肪沉积较少，营养储备低，血清清蛋白同样处于较低水平，当患者出现脑出血后，机体的抗炎、抗氧及自我保护能力缺乏，易出现血管内皮功能紊乱，同时更易出现高凝状态，故预后不良风险增加。而BMI较高者可通过自身储备的营养满足机体高代谢状态，一定程度上能保护脑功能，但超重或肥胖者体内脂肪堆积过多，组织对脂肪的动员及利用能力不足，增加血液中游离的甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇等，干扰机体纤溶-凝血系统，致使血管弹性减退，且患者合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病风险较高，也会对患者预后产生不利影响，故超重及肥胖者与正常BMI患者相比发生预后不良的风险并未显示出明显差异。因此，对于BMI偏低的急性脑出血患者应予以重视，及时补充营养，以满足患者机体代谢需求。同时注意监测血清TN-C、Lp(a)水平变化，以判断预后不良风险，及时调整治疗方案。

综上所述，急性脑出血患者血清TN-C、Lp(a)水平随着患者神经功能缺损状况减轻而降低，二者联合可有效预测患者预后情况。同时BMI偏低亦会增加患者预后不良风险，故针对BMI偏低患者，更应加强TN-C、Lp(a)水平监测，及时调整干预方案，以改善患者预后情况。