对腹腔镜输卵管开窗取胚术、输卵管切除术治疗输卵管妊娠价值比较

候琳 邹晓霞 张光兰 谢秀超 李旭 廖丽 遂宁市第一人民医院 （四川 遂宁 629000）

内容提要： 目的：对比腹腔镜输卵管开窗取胚术、输卵管切除术在输卵管妊娠中的手术效果。方法：选取2018年1月～2020年1月在本院行腹腔镜术治疗的输卵管妊娠患者86例，依据奇数偶数分组法将患者分成观察组和对照组，各43例。将实施腹腔镜下输卵管切除术治疗的作为对照组，将实施腹腔镜下输卵管开窗取胚术的作为观察组，对比2组手术治疗效果。结果：观察组术中出血量、术后VAS评分、手术时间均低于对照组，P＜0.05；2组术后排气时间、HCG恢复正常时间、住院时间相比，P＞0.05；观察组术后1年宫内妊娠率为67.14%高于对照组的44.19%，2组再次异位妊娠率、手术成功率比较，P＞0.05；观察组治疗后的FSH、LH、E2等性激素水平均高于对照组，P＜0.05。结论：相较于腹腔镜下输卵管切除术，采用腹腔镜下输卵管开窗取胚术手术过程更加安全，宫内妊娠率高，再次异位妊娠发生率并未明显增加，值得借鉴。

异位妊娠中最为多见的就是输卵管妊娠，是妇产科常见的急腹症，是受精卵在子宫外生长发育，也就是常说的宫外孕。输卵管妊娠时各种因素导致受精卵种植在输卵管中，表现为阴道流血、停经、腹痛等症状。异位妊娠中，95%为输卵管妊娠，此异位妊娠可发生在输卵管的任何部位，其中以壶腹部最为多见，其次为峡部、伞部，还有少部分间部。迄今为止，输卵管妊娠的病因未完全明确，可能是输卵管结构功能异常，受精卵运送受阻，而辅助生殖技术、经常吸烟、避孕失败等，均可增加输卵管妊娠的发生率。临床上针对输卵管妊娠多采取手术治疗，腹腔镜下手术是常见的治疗手段。输卵管切除术是直接将输卵管及胚胎切除，创伤大，器官缺失，降低妊娠率。而腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术是一种新的手术方式，不用切除患侧输卵管，可增加术后正常妊娠率[1]。本文对比腹腔镜下输卵管切除术、输卵管开窗取胚术在输卵管妊娠中的效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院收治的86例输卵管妊娠患者，均于2018年1月～2020年1月收治，将患者依据奇数偶数分组法分成观察组和对照组，各43例。观察组年龄21～43岁，平均（30.34±2.33）岁，未婚17例、已婚26例，左侧输卵管妊娠26例、右侧输卵管妊娠17例；停经时间10～55d，平均（50.21±4.81）d；孕囊大小1.04～1.63cm；平均1.37±0.26）cm；血孕酮值8.53～11.39ng/mL，平均（10.29±1.27）ng/mL；HCG值1435～1959U/L，平均（1695.78±251.73）U/L。对照组年龄22～44岁，平均（32.51±2.36）岁，未婚16例、已婚27例，左侧输卵管妊娠27例、右侧输卵管妊娠16例；停经时间9～56d，平均（50.45±4.56）d；孕囊大小1.03～1.65cm，平均（1.42±0.28）cm；血孕酮值8.56～11.42ng/mL，平均（10.45±1.23）ng/mL；HCG值为1439～1962U/L，平均（1682.45±249.45）U/L，对比两组患者的基本资料，差异不具有统计学意义，具有可比性，P＞0.05。

纳入标准：①经影像学检查确诊为输卵管妊娠，停经＜7周；②患者知情此研究，并签署手术同意书；③B超检查无明显出血；④另一侧输卵管正常。

排除标准：①腹部合并其他肿瘤；②生命体征不稳定者。

1.2 方法

对照组实施腹腔镜下输卵管切除术，采用气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾，探查盆腔，了解子宫大小、位置及与周围脏器的关系。于左右麦氏点及脐部下缘2cm处各作1个切口，穿刺气腹针建立气腹，气腹压维持10～15mmHg，根据患者生育要求、输卵管妊娠部位、年龄、病情情况给予适合的手术。

观察组行腹腔镜下输卵管开窗取胚术，分离黏连患侧的妊娠输卵管，游离并用双极电凝于输卵管靠近子宫段将其割断，并对输卵管系膜进行凝固、切断，直至将患侧输卵管完全切除，将输卵管、胚胎包块取出，清洗出血点。观察组行腹腔镜下输卵管切开取胚术，先将输卵管妊娠部位或破裂处作一2cm切口，将切口用血管钳分开，取出胚胎物，若已经破裂，可用血管钳将输卵管两端夹住挤压，并牵至切口处，使妊娠产物、血块排出，最后清除病灶，反复冲洗输卵管内部、切口，对胚胎切除部位进行凝固止血后，缝合输卵管切口。术后，常规抗生素预防感染，休息一段时间，减少体力劳动，特别是减少腹部压力。

1.3 观察指标

①临床指标；②治疗效果，包括：手术成功率、术后1年宫内妊娠率、异位妊娠再次发生率；③促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）。

1.4 判定标准

采用视觉疼痛模拟评分法（VAS）对2组术后3d的疼痛程度进行评分，无痛0分；轻度1～3分；中度4～6分；重度7～10分，分数与疼痛程度呈正比[2]。

1.5 统计学分析

2.结果

2.1 临床指标

观察组的术中出血量、术后VAS评分、手术时间均低于对照组，P＜0.05；两组术后排气时间、HCG恢复正常时间、住院时间比较，P＞0.05，见表1。

表1.两组临床指标对比(±s,n=43)

表1.两组临床指标对比(±s,n=43)

组别 术中出血量(mL) 手术时间(min) 术后VAS评分(分) 术后排气时间(h) HCG恢复正常时间(d) 住院时间(d)观察组 20.14±3.95 47.96±5.81 3.23±1.26 23.43±4.81 19.21±4.38 5.28±1.36对照组 30.37±4.18 59.72±7.63 4.13±1.58 23.92±4.95 19.25±4.43 5.17±1.42 t 11.664 8.041 2.920 0.466 0.042 0.367 P 0.000 0.000 0.002 0.321 0.483 0.357

2.2 治疗效果

2组手术成功率、异位妊娠再次发生率比较，P＞0.05；观察组术后1年宫内妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.两组治疗效果[n(%)]

2.3 性激素水平

观察组治疗后的性激素水平均高于对照组，P＜0.05，见表3。

表3.两组性激素水平比较(±s)

表3.两组性激素水平比较(±s)

组别 n FSH(mlU/mL) LH(mlU/mL) 雌二醇(pg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 43 9.14±1.19 8.23±1.02 17.28±3.13 15.31±2.38 50.35±6.51 49.65±4.57对照组 43 9.15±1.17 7.05±1.07 17.31±3.15 12.54±2.29 51.42±6.39 46.38±4.82 t 0.039 5.234 0.044 5.500 0.769 3.228 P 0.484 0.000 0.482 0.000 0.222 0.001

3.讨论

输卵管妊娠是常见的妇科急腹症，致病原因复杂，近些年，输卵管妊娠的发生率逐年上涨，危害性高。输卵管妊娠的发生与输卵管功能异常、受精卵运行不畅有关，如输卵管发育不良、输卵管炎症、输卵管周围病变、输卵管手术史或者妊娠史、受精卵游走等原因造成受精卵在输卵管种植、发育。随着试管婴儿、人工受精等辅助生殖技术的应用、宫内节育器或口服避孕药的失败、孕期抽烟等，均增加了输卵管妊娠的风险。临床症状为停经、腹痛、阴道流血，还可伴有胃肠道不适，严重的可发生休克、晕厥，甚至死亡等。因此，尽早诊断和及时的治疗非常重要[3]。随着多普勒超声技术在临床的应用，其相关检测方式也不断改善，使输卵管妊娠患者在未发生流产之前就可得到确诊，这就为保守治疗赢得宝贵的时间[4]。随着外科手术的应用，术者操作也越来越娴熟，加之融合医学新技术、新方法的出现，取代了传统的开放手术，微创手术已经是医疗界的潮流手术，为患者的治疗增加了手术选择机会，腹腔镜下妇科手术，在尽可能保证盆腹腔脏器生理结构完整性的同时，大大的减轻了患者的疼痛程度[5]。

输卵管切除术只适用于输卵管良性病变的治疗，切除部分或者全部输卵管，临床多用于治疗输卵管积脓、炎症、输卵管积水及输卵管妊娠等，输卵管积脓须作全部输卵管切除；输卵管妊娠可行部分输卵管切除，条件允许可酌情行输卵管整形术。输卵管妊娠伴腹腔出血或HCG值高于2000U/L、包块直径＞3cm、药物治疗效果不佳的可行手术治疗[6]。

输卵管开窗取胚术，顾名思义就像在一个房间设计一个窗户，像打开窗户那样，将房间内的胚胎取出来，这种手术对于输卵管未破裂或者输卵管破口不大的异位妊娠患者，可通过腹腔镜微创手术来完成此手术[7]。在腹腔镜直视下，将输卵管切开，取出里面的胚胎，保持输卵管的功能，患者保留了再生育能力。这种诊疗方式可能会恢复这侧输卵管的疏通，为正常妊娠奠定基础，另一个侧输卵管功能若不好，多保留一侧，可增加正常妊娠几率，为今后生育创造了有利条件，是现阶段最好的输卵管妊娠治疗方法之一[8]。输卵管开窗取胚术保留了输卵管的完整性，不会对同侧输卵管卵巢区域的血供造成影响。但是，也有研究认为，与输卵管切除术比较，持续性异位妊娠的发生率、绒毛组织残留率要高，术后需严密监测B-HCG水平。且一部分输卵管入口还会持续梗阻，或者部分梗阻导致再次输卵管妊娠或者不孕症的发生，患者再备孕之前，可以做输卵管造影术，输卵管若畅通，就可正常备孕，若存在黏连，就需要进行输卵管疏通治疗[9]。而本研究结果显示，2组术后B-HCG水平相比，无统计学差异，可能本研究样本量较少。随着临床研究的深入，有部分学者发现了输卵管切除术对排卵功能的影响，将输卵管切除后，同侧的卵巢卵泡输卵、卵子活性均比健侧要低，也影响到患者的排卵功能。动物实验研究发现，输卵管切除术后，患者输卵管及卵巢系膜间血管及神经受到影响，导致卵巢血供不足，从而影响了再次妊娠。因此，在病情与手术条件允许的情况下，输卵管异位妊娠患者需优先考虑腹腔镜下输卵管开窗取胚术[10]。本研究结果还显示，观察组术中出血量、术后VAS评分、手术时间均低于对照组，术后1年宫内妊娠率、FSH、LH、E2等性激素水平均高于对照组，2组手术成功率、再次异位妊娠率、术后排气时间、HCG恢复正常时间、住院时间相比，均无统计学差异，说明腹腔镜输卵管开窗取胚术治疗输卵管妊娠效果更好。

综上所述，在输卵管妊娠的治疗中，采用腹腔镜下输卵管开窗取胚术可提高宫内妊娠率，更好地保护输卵管功能，值得借鉴。