左西孟旦治疗重度心力衰竭合并低血压的有效性和安全性研究

郭 雄，何 争，陶 凌，黄 冲

(1空军军医大学西京医院心血管内科，陕西 西安 710032； 2陆军第九五二医院心肺内科，青海 格尔木 816000)

低血压是重度心力衰竭的常见临床表现[1-7]，限制了大多数心力衰竭治疗药物的使用[8]，从而增加了心力衰竭治疗的难度及患者死亡率。作为新型强心药物，左西孟旦主要通过增加心肌丝对Ca2+的敏感性而实现其强心效果，但不增加心肌细胞内Ca2+总量及心肌耗氧量[9]。左西孟旦对急、慢性心力衰竭的疗效在临床研究中取得了良好的结果[10-12]，得到了我国《心力衰竭合理用药指南(第2版)》的推荐[13]。左西孟旦通过促进平滑肌细胞内K+外流和抑制细胞外Ca2+内流，引起血管持续扩张，从而具有很强的降压作用，而这一降压作用限制了左西孟旦在伴有低血压的重度心力衰竭治疗中的应用。本研究旨在观察在伴有低血压的重度心力衰竭患者的治疗中，左西孟旦的应用所产生的影响，为血压降低的重度心力衰竭患者的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

将2020年3月至2020年9月收治于空军军医大学西京医院心内科的心力衰竭患者纳入研究。纳入标准：左室射血分数<50%，入院多次测量平均收缩压为80～90 mmHg，院外口服最优化抗心力衰竭治疗药物的慢性心力衰竭急性加重期。排除标准：妊娠者，儿童，有明显低血压症状(包括头晕、眼前黑矇等)、先天性心脏病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、心脏瓣膜病及其他器官、系统重度功能不全者。最终共收集符合条件的病例19(男17，女2)例。将纳入患者按美国纽约心脏病协会心功能分级标准归为Ⅲ～Ⅳ级，其中Ⅲ级16例(84.2%)、Ⅳ级3例(15.8%)，全部为扩张型心肌病或缺血性心肌病患者，平均年龄(49.37±14.43)岁，收缩压(84.68±0.80)mmHg，舒张压(52.37±1.73)mmHg，左室射血分数(30.21±6.21)%，左室舒张末径(74.42±14.72)mm，N末端B型利钠肽前体(N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)M(Q1，Q3)为2.69(0.94， 6.30)μg/L。

1.2 方法

入院后给予患者左西孟旦0.0 5～0.2 μg/(kg·min-1)静脉微量泵持续泵入24 h，不予负荷剂量，用药期间严密观察患者血压变化情况，根据患者临床表现调整剂量，如出现血压进一步降低则用去甲肾上腺素辅助升压(2～4 μg/min，根据血压调整泵速)，如使用升压药物后仍不能阻止血压继续降低，则予以停药。其他监测项目包括心电监护、尿量、肾功能、血浆电解质，如出现严重的心律失常、电解质紊乱等情况，则立即停药并给予相应对症治疗。其他治疗延用门诊调整后的最佳用药方案，包括低盐饮食，适当体位，使用血管转换酶抑制剂、血管紧张素受体2抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、口服利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、中药升压药物，以及针对其他系统合并症的相应治疗。

用药后第3日复查患者血浆NT-pro-BNP水平。出院前对患者进行心功能分级评估，出院后1个月复查心脏超声。用药全程检测患者生命体征、一般状况及不良反应。

1.3 统计学分析

2 结果

19例患者均顺利完成了24 h左西孟旦治疗，无因严重不良反应而导致的停药事件发生，同时，所有患者均应用了去甲肾上腺素以防止治疗过程中血压进一步降低。

2.1 左西孟旦治疗前后心功能分级变化

治疗后患者心功能分级显著改善，出院前评估心功能分级，16例(84.21%)患者由治疗前的Ⅲ～Ⅳ级转变为出院前的Ⅰ～Ⅱ级；3例(15.79%)患者心功能分级无显著变化。治疗前后对比差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 左西孟旦治疗前后NT-pro-BNP变化

用药后3 d复查血浆NT-pro-BNP水平，可见治疗后患者NT-pro-BNP水平较治疗前显著下降(P<0.05，图1)。

2.3 左西孟旦治疗前后收缩压比较

治疗过程中监测患者血压变化，对比治疗前后患者收缩压，发现治疗后患者收缩压无显著变化(图2)。

2.4 左西孟旦治疗前后超声心动图比较

出院后1个月复查超声心动图，有4名患者未来西京医院复查，故该项数据只收集到15名患者。对比15名患者治疗前后心脏超声检查结果，左心室射血分数、左心房内径、左心室舒张末期内径、右心房内径、右心室内径均无显著变化(表1)。该结果表明，单次24 h静脉左西孟旦治疗，对心肌重构无明显改善作用。

表1 左西孟旦治疗前后超声心动图检查结果

3 讨论

左西孟旦为钙增敏剂，其作用机制与其他强心药物有显著区别，并凸显出明显优势。它通过稳定收缩期Ca2+与肌钙蛋白C的结合发挥强心作用，不增加细胞内Ca2+浓度，不增加心肌耗氧量[10,14-15]。同时，左西孟旦通过作用于ATP敏感型K+通道，促进血管平滑肌细胞K+外流，从而具有强大的舒张血管功能[16-18]。这一舒张血管功能，能够扩张冠脉改善心肌供血，同时降低后负荷，改善心力衰竭症状[19]。但另一方面，舒张血管导致的血压下降限制了其在伴有低血压的重度心力衰竭中的应用。因此，严重低血压被列为左西孟旦应用的禁忌证。

本研究对常规抗心力衰竭治疗效果不佳的19例重度心力衰竭伴严重低血压的患者给予左西孟旦治疗，结果显示，在严密监测下，左西孟旦可以安全地运用于重度心力衰竭合并低血压患者的治疗，并且能够显著改善心力衰竭症状，降低NT-pro-BNP水平；同时，在去甲肾上腺素等升压药物的辅助下，左西孟旦治疗过程中患者血压无进一步降低，治疗能够顺利完成。

本研究还存在一定的局限性：①本研究为非随机对照研究，未能最大程度地克服各种偏倚；②本研究为单中心研究，研究结论不一定能延伸到其他中心；③本研究探讨的低血压患者收缩压为80～90 mmHg，在缺乏前期研究基础的情况下，未能将收缩压低于80 mmHg的患者纳入，从而导致样本量低，也无法得知左西孟旦对于收缩压低于80 mmHg的患者是否安全有效；④对于左西孟旦的应用，本研究是建立在最优化的常规抗心力衰竭治疗基础之上，同时使用了去甲肾上腺素等药物防止血压进一步降低，这对于判定左西孟旦疗效造成一定干扰。

低血压性心力衰竭患者预后差，用药选择局限，是心力衰竭治疗中非常棘手的问题，国内外对此研究较少。本研究的开展，将为左西孟旦在这一特殊患者群体中的应用提供依据。