老年人慢性病患病及健康相关生存质量影响因素研究

李慎良，谭志军，张海悦，翟中杰，尚 磊，梁 英

(空军军医大学：1基础医学院学员三大队， 2军事预防医学系军队卫生统计学教研室，陕西 西安 710032)

随着工业化和城镇化进程的加快、老年人口的快速增长，我国已经进入老龄化社会[1]。中国60岁以上老年人口比重从1950年的7.5%上升到2021年的18.7%，2050年将达到33.0%[2]。随着老年人口比重的逐步增加，老年人的健康及生存质量越来越受到重视[3-5]。正常老龄化会导致身心健康水平下降、慢性病患病率增加，进而影响老年人的生存质量[6-7]。除老龄化自身因素外，老年人的生存质量还受到环境因素，年龄、教育、医疗保险和收入等社会经济学因素的影响[3,8]。

健康相关生存质量(health related quality of life, HRQoL)是一个广泛、多维的概念，包括身体和心理健康感知(如情绪)及其相关因素(如健康风险、身体功能状态、社会支持和社会经济地位)。欧洲五维健康量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D)在老年人等特定人群中的信度和效度都较好[9-12]，已在多项大型调查中用于一般人群和特定人群HRQoL的测量，EQ-5D的采用对于客观评估、反映老年人的健康状况、促进老年人健康监测和改善具有非常重要的理论和现实意义。目前关于中国老年人口的研究大多仅限于一种特定的慢性病，很少涉及多种慢性病，只有少量大样本研究在一项研究中覆盖了多种常见的慢性疾病[13-14]。本研究报告了EQ-5D测量的陕西省老年人群HRQoL，主要目的是考察HRQoL的危险因素，并比较不同慢性病对HRQoL的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

研究数据来自2013年陕西省卫生服务调查，该调查采用多阶段整群随机抽样方法抽取陕西省57 533名城乡居民。纳入标准为年龄≥60岁的常住居民，愿意参加调查且能够理解问卷的问题并具备回答问题能力。对于不能独立完成问卷的老年人由调查员辅助家属代替回答，最终共有问卷12 076份。剔除数据缺失或不符合要求的问卷，最终纳入分析的问卷数量为12 049份。

1.2 方法

1.2.1 数据收集与整理 本研究数据收集方式为调查员采用调查问卷面对面访谈。调查问卷包括200多个问题，涉及疾病、住院、健康相关行为、社会经济因素等领域。年龄>60岁的老年人还需回答特定调查问题，包括慢性病患病情况和生存质量。最终数据录入Access数据库。

1.2.2 HRQoL调查工具 本次调查采用中文版欧洲五维健康量表-三水平(EuroQol Five Dimensions Questionnaire-3 level，EQ-5D-3L)调查HRQoL。该量表包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁5个维度，每个维度询问调查对象1个问题，调查对象可回答“没有问题”“有一些问题”“有严重问题”来描述自己在各维度的健康情况。EQ-5D指数采用中文评分权重计算[15]。

1.2.3 慢性病分类 按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类-第10次修订本》分类系统和2013年疾病分类编码，将慢性病分为13种类型：传染病、癌症、精神疾病、循环系统疾病(主要为心脏病、脑血管疾病)、营养代谢疾病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病(主要为慢性咽炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病和哮喘)、消化系统疾病(主要为胃肠炎、消化性溃疡、胆结石和胆囊炎)、肌肉骨骼疾病(主要为腰椎间盘疾病和其他肌肉疾病)、泌尿生殖系统疾病(主要为肾炎、前列腺增生)、损伤和中毒、其他疾病。研究允许调查对象同时报告多种慢性病，但报告的第一个慢性病为最严重的疾病，因此依据报告的第一个慢性病来划分该研究对象的慢性病类别。

1.2.4 变量的定义与分类 对社会人口经济学变量进行重新分类并按照由小到大赋值。例如，年龄分为3组(<70岁、70～79岁、>79岁)，受教育程度分为3组(高中以下、高中或中专、大专及以上)，身体活动分为3组(达到推荐运动量、未达到推荐运动量、从不运动)[16]，收入水平按照城市和农村的年收入水平分为低、中、高三组(城市地区分为<3 600元、3 600～9 700元和>9 700元，农村地区分为<1 300元、1 300～3 400元和>3 400元)。

2 结果

2.1 一般特征描述

社会人口学特征及健康相关行为见表1。其中老年人共12 049名，平均年龄为(69.42±7.12)岁，老年人慢性病的患病人数5 608(46.54%)。剔除了分析变量含缺失值的观测后，纳入分析的老年人共有11 828名，慢性病组与非慢性病组各自人口统计学因素及吸烟、饮酒等行为因素构成比比较，差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。

表1 慢性病组与非慢性病组老年人社会人口学特征及健康相关行为比较 [n(%)]

2.2 EQ-5D结果及是否患慢性病EQ-5D指数得分比较

表2 慢性病组与非慢性病组EQ-5D各维度报告问题比较[n(%)]

2.3 EQ-5D指数的单因素分析

EQ-5D指数的描述性结果及不同组别的比较结果见表3，EQ-5D指数平均为0.86±0.21。除性别外，EQ-5D指数在各因素的子人群中的得分差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同因素分组的EQ-5D指数比较

2.4 EQ-5D得分的多元线性回归分析

多元线性回归模型1的结果见表4。剔除含缺失值的观测后，模型共纳入11 828人进行分析。该模型r2为0.36。该模型中除性别、婚姻状况、饮酒情况、医疗保险因素外，其他因素均与EQ-5D指数相关。年龄<70岁、就业、不吸烟、参加运动、高收入、未患慢性病者的EQ-5D指数较高。在控制了年龄、受教育程度、就业情况、收入、吸烟、体育锻炼几个混杂因素后，模型显示慢性病患病数量在EQ-5D指数评分上存在梯度增加效应(相对未患慢性病，患不同种数慢性病的模型系数分别为：1种慢性病为-0.071，2种慢性病为-0.131，3种及以上慢性病为-0.149)。

表4 EQ-5D指数影响因素分析的多元线性回归模型结果 (n=11 828)

2.5 不同种类慢性病对老年人HRQoL的影响

为了比较不同种类慢性病对EQ-5D指数的影响，用慢性病分类替代慢性病数量，建立了另一个线性回归模型2，该模型r2为0.38，在控制了年龄、受教育程度、就业情况、收入、吸烟情况、体育锻炼等混杂因素后，不同种类慢性病的系数见表5。与健康人相比，各种慢性病均为有统计学意义的危险因素。肿瘤和精神疾病是对EQ-5D指数影响最大的两种慢性病(肿瘤β=-0.240，精神疾病β=-0.218)。

表5 不同慢性病种类对EQ-5D指数影响的多元线性回归模型结果

3 讨论

以往研究表明，慢性病是HRQoL的重要危险因素[17-18]。本研究利用陕西省2013年国家卫生服务调查数据，对老年人口慢性病状况、社会人口学、健康行为与EQ-5D测量的HRQoL之间的关系进行了评估，同时报告了慢性病患病数量及不同慢性病类型对老年人HRQoL的影响。

2013年陕西省老年人慢性病患病率高达46.54%。其中，女性、离婚或丧偶、接受高中或中专教育、城镇职工医疗保险、吸烟、不饮酒、退休或者无业的老年人慢性病患病率更高。多篇文献报告老年人口慢性病影响因素较多，离婚或丧偶、吸烟、退休或者无业均是老年人慢性病患病率较高的重要相关因素[19]。通常，在业老年人相对于退休和失业老年人口健康状况较好，因此慢性病患病率也较低，相对更健康。老年人的婚姻状态是影响老年人口健康的一个重要的社会因素。随着老龄化的加重，社会结构的变化，越来越多的老年人不与子女同住，而老年离婚或丧偶的婚姻状态也会严重影响老年人心理健康，对老年人的心理、社会支持等产生不良的影响，也是老年人慢性病患病率较高的一个原因。

EQ-5D结果报告，疼痛/不适维度是老年人口报告问题最多的维度(31.85%)，可能与老年人慢性病患病率较高相关。慢性病引起的不适是影响老年人生存质量的重要原因，也是影响老年人健康最广泛的原因；在本研究中，我们发现排名第二位的是行动方面问题(19.97%)，排名第三位的是日常活动问题(17.63%)，这也提示自主活动问题可能是对老年人生存质量影响较大的原因。各维度问题报告占比均在12%以上，提示这些问题均是影响老年人生存质量的重要原因。是否患慢性病两组比较显示，在各维度报告问题上，慢性病组比例均显著高于非慢性病组，而EQ-5D指数得分低于非慢性病组，说明慢性病是影响老年人生存质量的一个重要因素。

EQ-5D指数的单因素分析显示，不同的社会经济因素比较，EQ-5D调查测量的HRQoL存在差异，在这些因素中，高龄丧偶的老年人生存质量最低，男性、收入水平高、城镇职工医疗保险或商业医疗保险、受教育程度高的老年人报告的HRQoL较好。老年人生存质量较低主要与经济收入水平、慢性病患病等因素相关。年龄偏大、收入低、丧偶、患慢性病的老年人由于社会活动较少、社区参与/关系缺失等原因报告的HRQoL较差，这些与其他省市老年人生存质量的报道结果一致[20-21]。文献报道老年人多存在多种慢性病共存的现象[22]，本研究中多元线性回归模型1显示，随着慢性病患病数量的增加，其梯度效应逐渐增强，慢性病的患病数量成为老年人群HRQoL的显著负性因素。在社会经济学因素中，年龄较小、大专以上学历、收入高、在业、不吸烟、参加运动的老年人生存质量相对较高，因此提高低收入老年人口的收入水平，鼓励老年人戒烟、积极运动是提高老年人生存质量的重要手段。模型2显示肿瘤和精神疾病是对老年人生存质量影响负向效应最大的两种疾病，文献研究[23]也显示尽管精神疾病和肿瘤不是最普遍的疾病，却是对生存质量造成损害最高的两种疾病。以往的研究证明，抑郁是一个消极因素，而社会支持是老年人HRQoL的一个重要的积极因素[24]，结合本研究EQ-5D报告的焦虑/抑郁维度及文献结果提示家庭和社区等应该注重增加社会支持和社会活动，以减少老年人抑郁和焦虑的发生，从而有效改善老年人的精神健康，提高老年人的HRQoL。

在本研究中，我们建立了老年人的健康状况基线。研究结果显示，丧偶或离婚、家庭收入低、不运动、吸烟、慢性病患病均是影响老年人HRQoL最重要的危险因素。在13种慢性病中，肿瘤和精神疾病对HRQoL的影响最大。本研究也存在如下不足：一是在农村地区，文盲或几乎不能读写的老年人比例较高，应考虑到识字率低对调查结果的影响；二是因为受访者无法自己回答问卷，30%的受访者由他人代替回答问题，这可能导致选择偏差。