针刺联合耳穴压丸治疗产后尿潴留65例

廖莹盈 翁泽鹏

产后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR)是产褥期较为常见的并发症之一，是指经阴道分娩后或剖宫产术拔除导尿管后不能自行排尿，临床表现为尿液潴留膀胱出现腹部胀痛等症状。临床中可分为显性产后尿潴留(Overt postpartum urinary retention)和隐性产后尿潴留(Covert postpartum urinary retention)[1]，其发病率分别为0.2%～4.9%、9.7%～47%[2]。而当产后3 d 拔除尿管后仍不能自主排尿的则称为持续性PUR，其发病率为0.05%～0.18%[3]。二孩政策实施后，中国产妇平均年龄较前明显增大，高龄产妇比例达 31%，这也导致近年来PUR的发生率明显升高[4]。PUR排尿困难、腹部胀痛等临床症状不但增加产妇的痛苦，膀胱的过度充盈还会影响产后子宫收缩、增加阴道出血和泌尿系统感染的风险。也有相关研究显示，PUR也会对产后乳汁的分泌产生不利影响[5]。同时产妇还容易出现紧张、焦虑等情绪，而不良情绪的产生也作为独立危险因素进一步加重PUR[6]。因此，PUR严重影响了产妇的生理及心理状态，如何快速、有效解除产后尿潴留对产后康复十分关键。笔者采用针刺配合耳穴压丸治疗产后尿潴留，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料观察分析广东中山火炬开发区医院妇产科2019年1月—2020年12月因产后尿潴留而请广东中山火炬开发区医院康复科会诊寻求针刺治疗的患者。年龄为22～48岁，平均(27.13±4.25)岁；孕周为37～42周，平均(39.15±0.73)周；经阴道分娩患者21例，剖宫产患者44例。

1.2 诊断标准参考《中西医结合妇产科学》[7]拟定产后尿潴留的诊断标准：①产后6 h后小便闭塞不通或点滴而下，伴有小腹胀痛；②下腹部膨隆，膀胱充盈或伴有压痛。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合产后尿潴留的诊断标准；②年龄20～50岁；③暂未留置尿管或已经拔除尿管；④能够清楚地表达自己意见；⑤签署知情同意书者。排除标准：①患有严重其他系统疾病，研究者认为不适合参加研究者；②伴有其他严重的产后并发症者；③拒绝针刺或有针刺禁忌证者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法采用针刺联合耳穴压丸治疗。针刺选穴：中极、水道、四关、太溪、阴陵泉、足三里、三阴交；患者取平卧位，选用0.35×25～40 mm毫针，常规消毒后，中极和水道采用平刺法，针身与针刺部位皮肤呈15°左右进针，针尖朝下，深度1～1.2寸，得气后行捻转泻法，以针感向会阴部放射为度；其余穴位采用直刺法，得气后四关行捻转泻法，太溪、阴陵泉、足三里、三阴交行平补平泻法。留针30 min，10 min行针1次，若留针过程中患者尿意明显，则予拔针。若1次治疗后未自行排尿，1 h后再治疗1次。耳穴压豆选穴：肾、膀胱、三焦、肺；对耳廓进行严格消毒后，将王不留行籽按压在相应耳穴处，至轻微胀痛感为度，并嘱咐自行按压，每次5 min，每日3～5次。

1.4.2 观察指标首次排尿时间：从接受首次治疗的起始时间开始到首次排尿成功的起始时间。

1.4.3 疗效判断标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[8]评价疗效：治愈：1～2次治疗后产妇可自行顺畅排尿，且腹部胀痛等症状及体征消失；好转：1～2次治疗后产妇可解小便，但欠顺畅，排尿时间长，且仍有尿不尽感，排尿后腹部仍有轻微胀痛症状；无效：2次治疗后产妇仍无法自行排尿，腹部胀痛等症状明显，需留置尿管或间歇导尿。

2 结果

65例患者中，59例经1次治疗后可自行排尿，其中完全顺畅排尿、且排尿后无明显腹部胀痛的有55例，4例患者排尿时间较长，且排尿后仍有尿不尽感及腹部轻微胀痛感；3例患者经第2次治疗后可自行排尿，但均有排尿后仍有尿不尽感及腹部轻微胀痛感；3例患者经2次治疗后仍不能自行排尿，予留置尿管导尿。见表1。因此，针刺联合耳穴压丸治疗产后尿潴留总体有效率(治愈率+好转率)为95.4%。

表1 经1～2次治疗后自行排尿情况

3 讨论

产后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR)作为一种常见的产后并发症，除了增加产妇排尿困难、腹部胀痛的痛苦，产生紧张、焦虑等不良情绪，还增加了产后大出血、泌尿道感染、影响泌乳等风险。而随着年龄的增长，身体各脏器的生理和修复功能均逐渐减退，盆底肌肉弹性减弱，分娩时神经和肌肉受到的损伤难以修复。而随着二胎政策的开放，高龄产妇不断增多，已约占总产妇数量的 31%[9]，PUR的发生率也较前上升。有研究表明，产后尿潴留的发生与多种暴露因素有关，各因素的危险强度由高到低依次为产钳助产、手转胎头、存在不良情绪、会阴撕裂伤、会阴切开术、产程延长、分娩镇痛[10]。其中产程、分娩镇痛、产钳助产及会阴侧切是独立危险因素[4]。因为早期就会出现排尿困难、腹部胀痛等相关症状，一般临床中显性尿潴留多被关注。显性PUR是指经阴道分娩后6 h或剖宫产术后拔除导尿管4～6 h后不能自主排尿[11,12]，顺产后尿潴留的发生率约为14%，而剖宫产后尿潴留发生率则高达26%～38%[13]。目前PUR暂无特异性治疗，主要的治疗方法包括：听流水声：利用条件反射增加患者尿意、洗澡或用温水清洗会阴、腹部按摩、热水熏外阴法、针灸、理疗、低频电刺激等，药物治疗方面可给予新斯的明肌注以兴奋膀胱逼尿肌促进排尿[1]。而当上述治疗均无效时，特别是对产后6 h仍不能自行排尿的患者，应尽早行间歇性导尿或留置尿管。相对而言，从感染风险、黏膜刺激和患者舒适度等角度考虑，间歇性导尿优于尿管留置[14]。无论哪种导尿术方式，虽然能迅速缓解排尿障碍、腹部胀痛等临床症状，但无法完全根治PUR，而且在留置尿管过程中，产妇会出现局部疼痛等不适症状，存在泌尿系统感染的高危风险，更容易加重其焦虑、紧张等不良情绪，反而进一步加重PUR。有研究表明由导尿管引发的尿路感染占尿路感染患者的60%～80%[15]，因此，PUR严重影响产妇的生理和心理，不利于产后康复。

产后尿潴留在中医中属于“癃闭”范畴，尿液排出困难，小便不利，点滴而出为“癃”；小便不通，欲解不得为“闭”，一般合称为癃闭[7]。产妇经历十月怀胎，生产时劳神耗气耗血，产后多处于气血亏虚之态，气虚无以推动则气血运行不畅，膀胱气化不利、水道失调则小便难解。中医认为产后癃闭的病位在膀胱，脏腑经脉上与肺、脾、肾相关。治疗上当以补益脾肾、调理冲任、通调水道为法。中极为膀胱经募穴，膀胱之气结聚之处，同时为足三阴经脉、任脉交会穴，针刺中极可以培元益精、调理冲任、通利膀胱；水道主“妇人小腹胀满……痛引阴中，胞中瘕……大小便不通”，与中极穴同时为局部选穴，两穴联用以调畅气机、理气利水。阴陵泉为脾经合穴，五行属水，主治“水胀腹坚……小便不利”，善治各种水湿之证；阳明经为多气多血之经，脾胃为气血生化之源，而足三里为足阳明胃经合穴，属于土经土穴，与阴陵泉合用起到调理脾胃，使气血生化有源；三阴交为足三阴经交汇之处，重在调护肝经、肾经、脾经之经血。“五脏有疾取之原”，合谷、太冲分别为大肠经、肝经的原穴，是脏腑经络原气输注出入之处，开四关有斩关夺隘，疏畅气机之效。合谷能调气中之血，太冲可理血中之气，两穴联用具有上下相配、阴阳相合、首尾相应、气血同调的特点，起到上疏下导、活血通络之功，对气滞血瘀的妇科疾病有明显的调治作用[16]。同时，合谷属于阳经，太冲属于阴经，两穴合用是临床中常用来平衡阴阳、疏肝解郁的常用穴对，起到调畅、舒缓产妇情志的作用。《素问·奇病论》云“胞络者，系于肾”；肾为先天之本、元气之基，肾主藏精，精为化血之源。因此，肾与妇女经、孕、产均密切相关。太溪为肾经输穴、原穴，选用太溪可起到补益先天之本。《医方集解》云“肺为水之上源，肾为水之下源”，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。人体水饮、津液的疏布在于肺，排泄在于肾，因此耳穴中选用肺、肾。同时“肺为华盖，职司清肃”，宣发肺气还能起到“提壶揭盖”之效。《素问·灵兰秘典论》有：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，三焦、膀胱可以促进疏通水道，运行水液。诸穴合用，使得气血生化有源，气机疏畅，膀胱开阖有度。

同时，多数妇女在妊娠过程中，特别是目前多胎多产、高龄等高危因素影响[17]，阴道分娩及剖宫产的腹直肌分离发生率分别高达60.3%、70.8%[18]，腹直肌分离后局腹部核心肌群如腹直肌、腹横肌、腹外斜肌等均处于异常解剖位置和病理状态，失去了骨骼肌肉正常的收缩功能，也会影响排尿功能。水道穴和中极穴处于腹直肌、腹横肌、腹外斜肌所在之处，针刺可直接穿透肌层刺激肌肉收缩，恢复肌肉力量。而《灵枢》记载：“冲任皆起于胞中……为经络之海”“任主胞宫”，也有“脾胃为后天之本，气血生化之源”“脾主肌肉”，针刺任脉腧穴中极，脾胃经脉腧穴水道、阴陵泉、足三里、三阴交等可以有效改善腹直肌分离[19]，增强腹部肌肉收缩力，从而促进患者排尿。

产后尿潴留不但会引起患者躯体上的不适，存在诱发出血、泌尿道感染等多种疾病的风险，还会产生紧张、焦虑等不良情绪，严重影响产后恢复。本法简便易行、奏效迅速，且安全无毒副作用，可在短时间内改善产妇尿液排出困难、腹部胀痛等临床症状，消除紧张、焦虑等不良情绪，值得临床推广应用。