对采用不同麻醉方式经椎间孔入路内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

郑筱亭 蒋继乐 安岩 韦祎 韩晓光 何达 刘波

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation,LDH)是骨科临床最常见的疾病之一[1]。手术治疗能明显缓解疼痛、恢复功能及提高生活质量[2]。因此对它的治疗方式层出不穷，从早期开放开窗手术到到近年来最为流行的经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。虽然显微镜下摘除髓核被视为治疗腰椎间盘突出症的金标准[3-4]，但随着脊柱内镜的发展，由于其创伤小、恢复快、出血少、住院时间短等优势[5-6]，椎间孔镜治疗应用越来越广泛[7]。传统的椎间孔镜手术大都采用局部麻醉[8]，在局部麻醉术中可以与患者直接交流，通过下肢活动等患者反馈来判断有无神经损伤[9]，安全性高，因此局麻成为最常用的麻醉方式。然而，局麻下椎间孔镜手术，术中疼痛较为常见，尤其后路椎板间入路疼痛更为明显，部分患者甚至无法耐受疼痛而被迫暂停手术。此外患者在清醒状态下手术可能加重其恐惧焦虑心理，有些还会影响术中血流动力学稳定[10]。因此，选择一个更舒适的麻醉方式可提高患者的手术体验；有医生探索全身麻醉下行椎间孔镜手术[11]。本研究回顾性研究比较在全身麻醉与局部麻醉方式下行PELD的效果。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①L4/5单侧腰椎间盘突出伴或不伴相应神经根管狭窄；②持续反复发作的单侧下肢疼痛,且3个月以上保守治疗无效；③腰痛伴一侧下肢出现放射性疼痛，患肢直腿抬高试验阳性或神经牵拉试验阳性，症状、体征与影像学表现一致；④均为初次手术。(2)排除标准：①有手术禁忌如凝血功能障碍、严重心脑血管疾病者；②孕妇、合并精神疾病、年老体弱不能耐受手术者；③腰椎间盘感染性病变(如椎间盘炎、腰椎结核等)；④伴有严重脊柱侧凸、腰椎峡部裂、腰椎不稳、腰椎骨折等。

2.病例来源：2018年4月至2021年4月北京积水潭医院脊柱外科因腰椎间盘突出症行椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的患者共770例，按照纳入和排除标准，共筛选出513例患者；其中局麻手术20例，全麻手术493例；从全麻病例中按性别、年龄匹配1∶2选出40例纳入本研究。

二、方法

1.麻醉及手术：(1)全麻组：麻醉诱导气管插管。根据患者的具体情况选择维持麻醉的方式。椎间盘减压结束后停用麻药和肌松剂。新斯的明和阿托品拮抗残余肌松。患者呼之睁眼，在自主呼吸自然恢复后拔除气管。(2)局麻组：在皮肤穿刺点、深筋膜及关节突附近用0.5%利多卡因浸润麻醉至骨膜。手术操作过程中留巡回护士陪伴患者并询问患者双下肢感觉情况。采用患侧向上的侧卧位，头部、腋下、腰部垫软枕。两下肢之间夹软垫并屈曲，束带固定保持躯干稳定。C形臂X线机透视侧位片确定手术节段和穿刺点并标记。穿刺点距棘突中线的距离视病人体型决定。一般L4-5旁开 10～14 cm。常规消毒铺巾。穿刺针经反复调整并透视确定穿刺至上关节尖部后，行0.5%利多卡因局部浸润麻醉，置入导丝，拔出穿刺针。以导丝为中心做 8 mm左右皮肤切口，先后沿导丝置入 3.0 mm和6.2 mm软组织扩张器至上关节突尖部。撤出软组织扩张器后，沿导丝置入一级TOM针。经反复调整将一级TOM针经上关节突尖部锤击至小关节内侧缘，换三级TOM针继续锤击至椎管内硬膜囊前方。正侧位片分别显示TOM针针尖位于上下棘突连线和下位椎体的后上角。沿TOM针管芯置入导丝，沿导丝先后以直径为 4、6、8 mm的螺旋骨钻磨除上关节突部分骨质，要求正侧位透视示各级骨钻位于上下棘突连线和下位椎体的后上角，再沿导丝置入6.2 mm软组织扩张器。最后将工作套管沿扩张器锤击入椎管内。同样工作套管在正侧位片上要位于上下棘突连线和下位椎体的后上角。

两组置入工作套管后均连接内镜系统，放入内镜。分离显露组织结构，髓核钳摘除突出的髓核及盘内退变松动的髓核组织。双极射频电极行纤维环、后纵韧带成形并止血，至神经根及硬膜囊充分减压并恢复自由搏动后撤出内镜和工作套管，缝合切口。

2.术后处理：术后均予脱水、神经消肿、镇痛等处理。术后第 1 天在腰围保护下可下地活动。常规佩戴腰围 1 个月。2 周后适当做腰背肌功能锻炼。3 个月内避免腰部扭转及负重。

3.评价指标：(1)围手术期指标：手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用；(2)疗效满意情况：术前、术后1年随访通过腰痛ODI评分(Oswestry disability index，ODI)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评价患者疗效满意情况,术后1年随访使用改良MacNab标准评价患者临床疗效(优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重)[12]；(3)术中并发症发生情况：如硬膜囊撕裂、神经根损伤、血管损伤、血肿形成、脏器损伤等；(4)再手术意愿：采用Likert五分量表法(分别为：非常差、差、中等、好、非常好)评价患者对手术的体验, 术后第1天对再手术意愿进行调查。

结 果

两组患者手术均顺利完成。两组手术术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05,表1)。全麻组手术时间、住院时间长于局麻组，但差异无统计学意义(P>0.05)。全麻组住院总费用多于局麻组(P<0.05)。术中出血量两组差异无统计学意义。再手术意愿全麻组明显多于局麻组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。全麻组手术体验Likert五分量表结果显著优于局麻组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。两组术后1年随访改良Macnab标准评价患者临床疗效，满意率高，且组间差异无统计学意义(P>0.05，表4)。两组术后VAS评分及ODI评分较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

表1 术前全麻组与局麻组一般资料比较

表2 全麻组与局麻组手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用、再手术意愿比较

表3 全麻组与局麻组手术体验 Likert 五分量表法(例)

表4 全麻组与局麻组改良MacNab标准评价患者临床疗效比较(例)

表5 全麻组与局麻组术前、术后VAS评分及ODI评分比较

讨 论

腰椎间盘突出症是常见疾病，发病率高。选择合适的治疗方式成为当下的热点。腰椎间盘突出症大部分通过保守治疗可以得到不同程度的恢复，只有少部分需要手术治疗[13]。早期开窗髓核摘除手术手术效果确切，但手术创伤大,后方结构破坏多，术中出血量大,术后并发症发生率高,术后残留一定的腰背部疼痛[14-15]。Yeung等[16]研发了脊柱内窥镜(yeung endoscopic spine system,YESS),并提出YESS手术技术。此后脊柱内镜大量用于临床。很多学者也报道了椎间孔镜手术与传统开窗手术疗效相当，且创伤更小、恢复更快等优点[17-19]。因此，PELD越来越受广大脊柱外科医生的青睐[20]。然而，椎间孔镜术中也会出现很多并发症，如硬膜囊撕裂、神经根损伤、血管损伤、血肿形成、脏器损伤、癫痫等。Kertmen等[21]报道1例经椎间孔PELD后碘海醇诱发癫痫，Wu等[22]报道1例PELD术后出现癫痫，考虑可能与术中水灌注、灌注时间、灌注总量有关。

多数学者报道的椎间孔镜手术大都采用局部麻醉[10]。局部麻醉现在应用最广，具有安全性高、术中可以与患者直接交流、可以通过下肢活动来判断有无神经损伤的优点。在镜下组织无法明确判断时可以通过刺激组织，根据患者的反馈来判断情况[8]。因此，局麻成为最常用的麻醉方式。然而，局麻下椎间孔镜手术术中疼痛较为常见，有可能出现因疼痛刺激致使血压升高、心率加快，甚至出冷汗等休克症状；特别是在关节突成形及触及后纵韧带时，部分患者无法耐受疼痛而被迫暂停手术，甚至终止手术[23]。患者术中疼痛也一定程度上影响术者操作。对于有些复杂病例(如脱垂、钙化等)需要长时间操作的更是无法配合完成。此外，患者在清醒状态下手术可能加重其恐惧焦虑心理。因此，选择更舒适的麻醉方式，提高患者的手术体验成为了研究热点。

目前经皮椎间孔镜技术的麻醉方式可选择全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉或局部麻醉加静脉强化、竖脊肌平面阻滞等[24-26]。本研究对比了全麻与局麻手术，研究提示全麻组患者手术体验感更好，术后再手术意愿明显高于局部麻醉组。但是，全身组术中存在神经根损伤的风险，也增加了总费用。全身麻醉可以提供良好的镇痛效果，但容易造成造成的神经损伤[11,23]。本研究中并未出现神经根的损伤，可能与术者的经验、熟练程度及参与椎间孔手术培训情况等密切相关。局部麻醉组虽然安全性更高、费用低、术后恢复更快，但是术中大部分患者都有不同程度的疼痛，术中都产生不同程度的恐惧心里。

Kong等[27]对比了全麻、局麻、改良硬膜外麻醉下椎间孔镜手术，提示应用改良的硬膜外麻醉可以使术中感觉和运动分离；患者既有好的体验又可以给术者提供反馈。但是硬膜外阻滞也有一定的风险，如：硬膜外损伤、神经损伤和下肢肌力下降[28]。此外，硬膜外麻醉要求患者采取胸膝体位，有些患者因术前疼痛强迫俯卧，无法配合完成该体位。Kerimbayev等[4]对比了全麻与局麻下行椎间孔手术，认为局部麻醉有助于预防神经根损伤，可减少全身麻醉常见的副作用，短期疗效更佳[29]。

为了提高全麻手术的安全性，配合神经电生理监测可大大降低术中神经根和硬膜囊损伤的风险[30-32]。但是由于经济方面的考虑，电生理监测在许多发展中国家，特别是在贫穷地区没有得到广泛应用。而且，电生理监测会延长术前准备时间。胡楷等[33]运用术中自发性肌电图监测达到了神经功能保护的目的，从而提高手术安全性。

麻醉医生们探索既能提供有效镇痛，又能保留下肢活动功能，低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉是目前最常见的研究[34]。至于这个低浓度如何设置，有报道0.25%罗哌卡因硬膜外麻醉的镇痛效果与局麻相近[35]。Hu等[34]发现在41例使用0.4%罗哌卡因硬膜外麻醉的患者中，只有1例(2.4%)患者失去了神经根触觉，因此提出用0.4%罗哌卡因硬膜外麻醉的PELD可在很大程度上保留神经触感，避免神经损伤。也有学者研究提示局麻联合镇静药物在术中的使用可提高患者的手术体验感[14,25]。杜静等[36]在超声引导下将右美托咪定1μg/kg混合0.3%罗哌卡因竖脊肌平面阻滞用于椎间孔镜手术时提高了术中镇痛效果；术中患者循环功能平稳且无明显不良反应；利于术后患者各项机能的恢复并减少镇痛药总用量。Gadjradj等[37]研究提示局麻联合右美托咪定可提高安全和患者手术体验。吴昊等[38]报道局麻联合骶管麻醉在LDH患者经皮椎间孔镜手术中的镇痛效果更佳；在椎间孔成形、髓核摘除操作时疼痛更轻。有学者用梯度浓度的麻醉药应用于不同组织层次中进行麻醉，既能减少术中疼痛，提高术中满意度，又能减少局麻相关不良反应和手术相关并发症[39]。

综上所述，全身麻醉具有良好的手术体验、术中血流动力学稳定等优点，但是也有增加手术费用问题。局麻手术具有费用低、恢复快优势，但有术中疼痛有时难以控制等问题。因此，每种麻醉方式都有自身的优势与不足；两种麻醉方式安全性方面差别不明显。术者应个体化选择适合患者的麻醉方式，同时也应积极探索更多的麻醉方式或者联合多种麻醉方式来提高脊柱内镜的疗效。