对两种入路经皮椎体后凸成形术治疗中老年胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折的比较

文景 刘一民 杨建义

胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是常见的脊柱骨折类型之一，多见于T5～T12椎体。疏松的椎体无法承载生物学压力导致胸椎前柱压缩变形，进而诱发骨折、疼痛和后凸畸形。对老年OVCF患者，绝对卧床制动加抗骨质疏松药物治疗由于治疗时间较长、基础疾病不耐受等在临床中的应用越来越少。近年来，随着经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)在临床中的大量应用，骨水泥渗漏等并发症越来越多地受到临床医生的关注[1-2]。本研究对经椎弓根外与经椎弓根内弯角通道PKP治疗中老年胸椎OVCF的临床效果进行了比较，并对术后再骨折的影响因素进行了分析，以期为临床医生提供参考。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：对2018年10月至2020年7月中国人民解放军联勤保障部队第九二六医院骨科和昆明市第五人民医院骨科采用经椎弓根外和经椎弓根内弯角通道PKP治疗的中老年胸椎OVCF患者67例的临床资料进行回顾性分析。其中男29例，女38例；年龄(70.5±6.8)(58～93)岁。全部病例包括骨折椎体79个，其中同时有2个椎体骨折者12例，单个椎体骨折者55例。依据手术方式将患者分为两组：经椎弓根外PKP组包括患者35例，经椎弓根内弯角通道PKP组包括患者32例。所有患者均签署知情同意书。

2.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①经X线、MRI和CT检查确诊为新鲜胸椎压缩骨折，并经体格检查确定入院治疗时的病痛椎体为1个或多个；②年龄>55岁。(2)病例排除标准：①合并有严重心、脑血管疾病，不能耐受手术治疗者；②无法配合完成俯卧位手术者；③合并严重感染或患有出血性疾病，手术可能危及生命者；④预计手术后改善不大或愈合不良的患者；⑤多处转移的晚期恶性肿瘤患者。

二、方法

1.术式选择：通过患者术前影像学资料分析压缩椎体的骨髓信号、压缩程度、骨折裂隙特征、Cobb角、终板处影像信号特征、脊髓压迫程度、邻近椎体情况等。根据手术椎体旋转情况、压缩特征和入路侧椎弓根的变异情况选择手术方式。对存在椎弓根明显狭小或旋转变异患者选择经椎弓根外PKP，对椎弓根无变异、无明显椎弓根及椎体旋转患者选择经椎弓根内弯角通道PKP。

2.手术：(1)经椎弓根外PKP：患者取俯卧位。以“C”型臂X线机透视定位，采用1%利多卡因局部麻醉椎弓根外穿刺点直至骨面。经椎弓根外入路穿刺进入椎体，经一侧入路注入骨水泥。术中垂直透视目标椎体，使两侧椎弓根对称显影；在透视下，穿刺点尽量位于椎弓根投影圆以外约5～8 mm，于“9～10点”或“2～3点”方向指向椎弓根中心穿刺；穿刺成功到达椎体后缘内约8 mm后使用球囊扩张器适当扩张前缘椎体高度；在透视下注入适量骨水泥，拔出工作套管，压迫止血。(2)经椎弓根内弯角通道PKP：麻醉方式与患者体位同经椎弓根外PKP。经椎弓根内穿刺，经一侧入路注入骨水泥。术中垂直透视目标椎体，确保手术椎体两侧椎弓根对称显影；在透视下，穿刺点尽量位于椎弓根投影圆以外约2 mm，于“9～10点”或“2～3点”方向向椎弓根中心穿刺；穿刺成功到达椎体后缘内约8 mm后使用球囊扩张器适当扩张前缘椎体高度；植入弯角骨水泥注入器至椎体内理想位置，在透视下注入适量骨水泥；拔出工作套管，压迫止血。

3.术后处理：术后6～12 h复查X线和CT。患者术后12～24 h下床。

4.观察指标与效果评价：记录手术时间、术中透视次数、骨水泥分布等术中指标。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛程度进行评价，评分≤1分为优，2～3分为良，4～7分为差，>7分为无效。骨水泥渗漏的评价：无骨水泥渗漏为优，少量渗漏且无并发症为良，中量以上渗漏并出现并发症为差。椎体高度恢复的评价：依据术前与术后X线测量值，比较椎体前缘高度变化，术后伤椎椎体前缘高度与术前相比无变化为无效，术后椎体前缘高度>术前椎体前缘高度为有效，术后椎体前缘高度>1/2骨折前原椎体高度为良，术后椎体前缘高度>2/3骨折前原椎体高度为优。椎旁血肿的评价：术后CT提示椎旁血肿<5 ml为微量，5～20 ml为少量，21～50 ml为中量，>50 ml为大量。针对患者的性别、年龄、骨折病史、骨密度、维生素D监测和抗骨质疏松药物治疗与术后邻椎再骨折的相关性进行单因素分析和多因素分析。

5.随访：于术后1，3，6，12个月及之后每1年通过电话、微信和复诊等方式对患者进行随访。截至2021年10月全部患者随访时间为6～36个月。记录患者疼痛缓解、骨密度、椎体高度改变、抗骨质疏松药物治疗和邻近椎体再骨折等情况。

6.统计学处理：采用SPSS 20.0对数据进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示；组间比较分别采用t检验和χ2检验；采用Logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者手术相关指标的比较

经椎弓根外PKP组与经椎弓根内弯角通道PKP组患者的手术时间分别为(40±7)min和(45±6)min，差异无统计学意义(t=-5.951，P=0.426)；术中透视次数分别为(18±8)次和(20±9)次，差异无统计学意义(t=-7.116，P=0.061)；骨水泥注入量分别为(3.5±1.5)ml和(3.8±1.3)ml，差异无统计学意义(t=-7.143，P=0.083)；椎体内骨水泥超中线分布比例分别为94.3%(33/35)和96.9%(31/32)，差异无统计学意义(χ2=0.974，P=0.128)；骨水泥椎旁渗漏发生率分别为11.4%(4/35)和12.5%(4/32)，差异无统计学意义(χ2=9.875，P=0.350)；骨水泥椎管内渗漏发生率分别为2.9%(1/35)和3.1%(1/32)，差异无统计学意义(χ2=2.819，P=0.096)。经椎弓根外PKP组与经椎弓根内弯角通道PKP组患者椎旁血肿发生率分别为11.4%(4/35)和0，差异有统计学意义(χ2=1.013，P<0.001)，但经椎弓根外PKP组的4例患者均为椎旁微少量血肿，无需治疗。

二、两组患者疗效的比较

经椎弓根外PKP组与经椎弓根内弯角通道PKP组患者的术前VAS评分分别为(6.7±1.5)分和(6.9±1.3)分，术后VAS评分分别为(2.3±0.5)分和(2.5±0.7)分，术后疼痛缓解优良率分别为91.4%(32/35)和90.6%(29/32)，差异无统计学意义(χ2=4.279，P=0.317)；椎体前缘高度恢复优良率分别为62.9%(22/35)和62.5%(20/32)，差异无统计学意义(χ2=2.738，P=0.196)。随访过程中未发现手术椎体高度丢失患者。

三、患者术后再骨折的影响因素分析

63例患者获得随访。1年内发生再骨折12例(19.0%)，其中经椎弓根外PKP组7例，经椎弓根内弯角通道PKP组5例。单因素分析结果显示，性别、骨密度和是否使用抗骨质疏松药物治疗与患者术后邻近椎体再骨折的发生有关(均P<0.05)，而年龄、骨折史、是否进行维生素D监测与患者术后邻近椎体再骨折的发生无关(均P>0.05)，见表1。多因素分析结果显示，骨密度和抗骨质疏松药物治疗是影响OVCF术后再骨折的独立因素(均P<0.05)，见表2。

表1 63例中老年胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者术后1年内再骨折影响因素的单因素分析结果

表2 63例中老年胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者术后1年内再骨折影响因素的多因素分析结果

讨 论

采用PKP治疗OVCF安全有效[3]。PKP的原理是注入骨水泥，对伤椎给予力学支撑，通过骨水泥的聚合热反应和细胞毒性破坏痛觉神经末梢，从而达到止痛和恢复伤椎高度的效果。据此原理，PKP也可用于治疗椎体血管瘤和椎体内占位等[4]。本研究中，经椎弓根外入路注入骨水泥和经椎弓根内弯角通道注入骨水泥均为单侧穿刺，在向椎体内注射骨水泥进行类中心性立柱填充、复张椎体高度的同时，能有效减少骨水泥渗漏的风险，提高手术的安全性，减少手术并发症。与经双侧注射骨水泥比较，本研究采用的方法具有对机体损伤次数较少、手术时间相对较短和透视剂量较少的优势，且椎体复张度良好，强度可靠，骨水泥扩散较为居中，渗漏少。

经椎弓根外PKP适用于绝大多数胸椎椎体。在椎体存在旋转或椎弓根狭小时，首选经椎弓根外入路穿刺较为安全，穿刺到达椎体中央后再植入球囊，经球囊适当扩张后可以使骨水泥在椎体内均匀分布。经椎弓根内弯角通道PKP主要适用于椎弓根无明显变异、椎体无旋转、骨折新鲜且可复性好的椎体，通过弯曲的工作套筒使导管口指向椎体中央，在注射骨水泥时使骨水泥集中在椎体前中柱内，减少其向椎旁和椎管内渗漏。但是，目前临床使用的弯角工作管套仍然存在方向弯角易断裂，推注骨水泥时易出现“卡顿-爆注”现象以及推注骨水泥时无压力性手感等缺点，与理想的椎体内中柱注射骨水泥和完全无渗漏尚存在差距，需进一步改进器材，提高治疗的安全性。

无论是经椎弓根内或椎弓根外入路穿刺，穿刺进针点和穿刺角度均与手术质量的关系较大。在透视下，穿刺点尽量位于椎弓根投影圆“9～10点”或“2～3点”方向，方向指向椎弓根中心，穿刺进入椎体内约5～10 mm后即可置入骨钻或球囊，术中骨钻或球囊尖端应置入椎体的前中柱内，以利于球囊扩张。置入球囊后应根据骨折椎体的压缩程度、可复张性、椎体四壁的完整性缓慢进行张力性复位。一般情况下，伤椎球囊的可复性压力在80～200 lbf/in2，尽量不超过250 lbf/in2, 避免强行复位造成椎体四壁的医源性骨折和骨水泥渗漏。注入骨水泥时尽量使工作套筒或弯角通道位于椎体的前中柱位置。

为了降低骨水泥渗漏的发生率，术中需要考虑椎体空隙容积、推注前的位置与方向、推注时骨水泥的黏稠度和推注压力等。此外，还应在推注骨水泥前通过工作套筒推注少量明胶海绵絮片至骨裂隙处，以利于椎体止血及减少骨水泥的渗漏。在透视下推注骨水泥，在患者疼痛较剧烈或屏气呼吸时暂停推注，或者经工作套筒向椎体内推注利多卡因1～3 ml，患者疼痛减轻后再继续推注骨水泥，这样既可以缓解术中疼痛，又可以防止骨水泥渗漏以及心血管意外和骨水泥栓塞等并发症。不可一味追求椎体复位，加大骨水泥用量，否则易增加骨水泥渗漏风险[5]。

骨质疏松后脊柱矢状面和冠状面的节段性椎体受力失衡是导致OVCF和脊柱病痛加剧的危险因素。本研究中，经椎弓根外与经椎弓根内弯角通道PKP均能较好地强化胸椎椎体前中柱，恢复椎体前缘高度，恢复脊柱的矢状面和冠状面平衡，间接恢复患者的心肺功能。有研究结果表明，OVCF术后再骨折与高龄、女性、骨质疏松严重、椎体后凸侧弯严重畸形、过大邻椎生物学压力、未规范进行抗骨质疏松治疗和较差的依从性等密切相关，而与骨水泥的填充量无关[6-7]。本研究结果显示，骨质疏松和抗骨质疏松药物治疗是OVCF术后再骨折的独立影响因素。因此，对胸椎OVCF患者，PKP术后予以大量长期的维生素D治疗和维生素D监测，是预防和治疗骨质疏松相关疾病的关键。术后循序规范的腰背肌功能锻炼，能有效缓解腰背软组织炎性疼痛；适当的清淡饮食也利于疾病的康复。

综上所述，采用经椎弓根外与经椎弓根内弯角通道PKP治疗中老年胸椎OVCF，临床效果均有效可靠，手术路径的慎重选择和术中应变技巧可进一步提高手术的安全性，并减少骨水泥渗漏等并发症的发生。术后长期持续有效的抗骨质疏松治疗和对骨质疏松的随访监测是防止术后再骨折的关键。