超声LCA/AoA RCA/AoA值在川崎病不同时期的变化及对预后的预测价值分析

黄 蓓，夏晓辉，谢娟娟，敖 琨，颜 晶

(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院超声科，湖南 长沙 410005)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种复杂性血管炎综合征，具有自限性，多发于6个月至5岁儿童，临床表现为全身持续发热、皮疹、口腔炎、掌跖红斑、眼结膜充血等，随着病情的进展，可能出现冠状动脉病变(Coronary artery lesion，CAL)，甚至引发继发性心脏病，对患儿身体健康及发育造成严重影响[1]。目前关于KD的发病机制及病因尚未阐明，临床亦缺乏特效治疗方案，主要以对症治疗为主，对高危患儿使用静脉注射免疫球蛋白、阿司匹林、皮质类固醇等治疗[2]。部分患儿会在治疗前后存在CAL，成为影响预后的重要因素。随着影像学技术的发展，目前临床评估CAL的方法多样化，包括超声心动图、磁共振血管成像、CT血管成像、冠状动脉造影等，其中磁共振血管成像、CT血管成像、冠状动脉造影的辐射性或有创性均不适用于儿童，而通过超声心动图测量冠状动脉内径成为判断患儿CAL的重要方法，但小儿正处于生长发育过程中，冠状动脉内径检测结果干扰因素较多，难以准确判断患儿预后情况[3]。基于此，本研究经超声测量左冠状动脉总干(LCA)、右冠状动脉总干(RCA)内径、主动脉瓣环(AOA)内径，计算LCA/AoA、RCA/AoA值，旨在为KD患儿的临床诊疗提供指导。现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年1月至2021年12月在我院就诊的KD患儿126例为观察组，选取同期健康体检儿童63例为对照组。纳入标准：①观察组均符合KD诊断标准[4]；②无肝肾功能障碍；③体质量指数范围为18～25kg/m2；④患儿家属知情本研究并签署同意书。排除标准：①遗传代谢性疾病；②发育畸形；③先天性心脏病；④出疹性传染病；⑤合并其他感染性疾病；⑥与KD类似的结缔组织疾病；⑦伴有严重心律失常或心肌肥厚；⑧心脏瓣膜性疾病；⑨中等以上心包积液；⑩入组前使用糖皮质激素、免疫调节类药物、血管活性药物治疗。观察组男85例，女41例；年龄：<3岁35例，3～5岁60例，>5岁31例。对照组男41例，女22例；年龄：<3岁17例，3～5岁29例，>5岁17例。比较两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1超声检测方法:两组均取左侧卧位，采用Philips Epiq7C彩色多普勒超声仪(探头频率为8MHz)检测LCA、RCA、AOA内径，计算LCA/AoA、RCA/AoA值。对照组在入院时检查一次。观察组在急性期(发病后1～9d)、亚急性期(12～25d)、恢复期(28～35d)各检查一次。

1.2.2CAL判断:参考《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》[5]进行评估，双侧冠状动脉未见异常为0级，冠状动脉扩张为Ⅰ级，冠状动脉瘤形成为Ⅱ级。Ⅰ级、Ⅱ级记为CAL。

1.3观察指标:①比较观察组急性期、亚急性期、恢复期及对照组LCA/AoA、RCA/AoA值。②统计观察组急性期及发病3个月后CAL发生情况。③对比发病后3个月有无CAL患儿的资料。④分析患儿预后的影响因素。⑤评估LCA/AoA、RCA/AoA值预测预后的价值。

2 结 果

2.1比较观察组急性期、亚急性期、恢复期及对照组LCA/AoA、RCA/AoA值:观察组急性期、亚急性期、恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值均高于对照组(P<0.05)。观察组亚急性期LCA/AoA、RCA/AoA值较急性期升高，但恢复期较急性期、亚急性期降低(P<0.05)，见表1。

表1 比较观察组急性期亚急性期恢复期及对照组LCA/AoA RCA/AoA值

2.2比较观察组急性期及发病3个月后CAL发生情况:观察组发病3个月后CAL发生率较急性期降低(P<0.05)。见表2。

表2 观察组急性期及发病3个月后CAL发生情况[n(%)，n=126]

2.3比较不同预后患儿资料:3个月后有CAL的患儿血小板计数低于无CAL患儿，C反应蛋白水平、急性期、亚急性期、恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值高于无CAL患儿(P<0.05)。见表3。

表3 比较不同预后患儿资料n(%)

2.4预后的多因素分析:将血小板计数、C反应蛋白水平、急性期、亚急性期、恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值进行多重共线性检验，发现急性期、亚急性期、恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值存在多重共线性(VIF>5)，故手动移除急性期、亚急性期LCA/AoA、RCA/AoA值。以预后作为因变量，以血小板计数、C反应蛋白水平、恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值作为自变量，具体赋值见表4。纳入Logistic回归模型，结果显示，校正血小板计数、C反应蛋白水平后，恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值均为KD患儿预后的影响因素(P<0.05)。见表5。

表4 赋值

表5 预后的多因素分析

2.5ROC分析LCA/AoA、RCA/AoA值预测预后的价值:恢复期LCA/AoA预测左冠状动脉病变的AUC值为0.902，RCA/AoA值预测右冠状动脉病变的AUC值为0.850。见图1、2、表6。

表6 LCA/AoA RCA/AoA值预测预后的价值

图1 LCA/AoA值预测预后的ROC分析

图2 RCA/AoA值预测预后的ROC分析

3 讨 论

KD发病后机体单核巨噬细胞、B细胞、T细胞等被激活，分泌大量的细胞因子，诱发血管内皮细胞损伤，导致管壁受损，管腔相对变窄，这是造成CAL的发病机制之一[6]。故如何快速、准确判断KD患儿CAL风险尤为重要。

目前临床主要通过测量冠状动脉内径绝对值判断KD患儿是否发生CAL，但不同年龄患儿差异显著，具有一定的局限性。后来有学者采用经体表面积校正的Z值判断CAL病情程度，且在日本及加拿大均已建立了Z值计算系统[7,8]。我国学者刘刚、袁文芳等[9,10]在相关研究中亦指出，冠状动脉内径Z值对KD患儿CAL具有较好的评估效果，在预后预测方面有较高的应用价值。但目前在我国尚未建立标准的Z值计算系统，Z值的应用也尚未形成共识。LCA、RCA测量在临床判断冠状动脉病变时较为常用，而AoA在心血管疾病检查中亦有重要意义。本研究在既往研究基础上尝试通过测量LCA/AoA、RCA/AoA判断KD患儿冠状动脉受累情况，发现观察组急性期、亚急性期、恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值均高于对照组，可见在KD进展过程中均存在不同程度CAL。观察组亚急性期LCA/AoA、RCA/AoA值较急性期升高。结合相关文献分析其原因可能在于，LCA/AoA、RCA/AoA不受年龄、性别、体表面积、体质量指数等因素影响，更具客观性，而KD亚急性期机体仍存在明显的炎性反应，巨噬细胞等仍处于相对活跃的状态，炎性细胞因子分泌仍较多，患儿血管内皮细胞受损明显，内皮功能失调，部分甚至出现凋亡或坏死，血管屏障亦遭到明显破坏，可致冠状动脉处于扩张或狭窄状态，表现LCA/AoA、RCA/AoA值升高[11]。但恢复期较急性期、亚急性期降低LCA/AoA、RCA/AoA值降低，可能是随着治疗的进行及治疗效果的显现，机体炎性消退，血管内皮功能逐渐得到修复，CAL情况明显好转，这与后边统计的观察组发病3个月后CAL发生率较急性期降低的结果相符。由此推测可通过KD发病早期的超声检测指标预测患儿的预后情况。

KD患儿发生CAL的影响因素众多，如年龄、发热持续时间、血小板计数、白细胞计数、血清白蛋白、C反应蛋白水平等[12]。本研究统计结果中发病后3个月有无CAL患儿的血小板计数、C反应蛋白存在差异，与上述研究存在差异，可能与统计时间或研究对象差异有关。进一步校正混杂因素后发现，恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值升高会增加KD患儿预后不良风险，因为无论是何种因素导致的CAL均主要表现为冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成，这在超声测量结果中均会出现LCA/AoA、RCA/AoA值升高。ROC分析结果显示，恢复期LCA/AoA预测左冠状动脉病变的AUC值为0.902，RCA/AoA值预测右冠状动脉病变的AUC值为0.850，提示LCA/AoA、RCA/AoA值对预测CAL具有较高价值，而二者预测价值不同的原因可能是LCA异常较为常见，RCA异常较少造成数据存在一定偏移，需后期扩大样本量继续探讨，同时也说明KD患儿中有右冠状动脉出现的可能，临床亦需警惕。

综上所述，超声LCA/AoA、RCA/AoA值随着KD自限性恢复出现明显变化，二者在急性期、亚急性期升高，恢复期随着病情缓解逐渐降低，且恢复期LCA/AoA、RCA/AoA值可有效预测患儿恢复期及以后的CAL发生情况，有助于指导临床及时调整治疗方案。