高流量氧疗对老年肿瘤患者术后急性呼吸衰竭的疗效和预后影响

沈永霞，胡敏，张燕，金广浩

(南通市肿瘤医院，江苏 南通 226000)

目前，外科手术仍是治疗肿瘤的主要手段，但老年患者由于脏器功能减退，且常伴随基础疾病，耐受性差，易出现术后并发症，从而影响预后。急性呼吸衰竭是老年手术患者常见且严重的并发症之一，也是患者入住重症监护室(ICU)的常见原因，病死率高，治疗难度大[1]。氧疗是急性呼吸衰竭的常用支持手段，但普通氧疗由于存在漏气、氧体积分数波动大等不足，效果往往不佳，患者常再行气管插管率高，不仅增加ICU住院时间，还会增加病死率[2]。高流量氧疗(HFNC)作为一种新型氧疗方式，能够通过增加呼吸末正压和呼吸末容积，减少鼻咽部解剖死腔而实现呼吸支持，改善氧合，且具有无创、舒适度好的有段，可作为急性呼吸衰竭的有效呼吸支持手段[3-4]。既往研究[5]表明，HFNC在老年患者呼吸衰竭中应用具有可行性。目前尚缺乏HFNC对老年肿瘤患者术后急性呼吸衰竭的疗效的研究报道。本研究拟探讨HFNC治疗老年肿瘤患者术后急性呼吸衰竭的氧疗疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月南通市肿瘤医院ICU收治的96例老年肿瘤术后急性呼吸衰竭患者。纳入标准：(1)择期行肿瘤切除术；(2)年龄≥60岁；(3)符合急性呼吸衰竭诊断标准[6]，呼吸频率(RR)≥25 次/min，动脉二氧化碳分压(PaCO2)≤45 mmHg，血氧分压(PaO2)<60 mmHg或氧合指数(PaO2/FiO2)<200 mmHg。排除标准：(1)由于意识改变所致的自主呼吸受限者；(2)血流动力学明显改变者；(3)慢性呼吸衰竭急性加重期；(4)既往存在慢性呼吸疾病病史者；(5)心源性肺水肿；(6)迫切需行气管插管者；(7)有活动性出血倾向者。根据氧疗方法不同分为HFNC组(n=48)与标准氧疗组(n=48)。本研究获得医院伦理审批，且与患者签署知情同意书。

1.2 方法

(1)HFNC组：采用Fisher&Paykel Healthcare公司经鼻高流量呼吸湿化治疗仪，初始予以60 L/min气流量，FiO2为100%，之后根据患者耐受情况逐步降低气流量和吸氧体积分数，目标血氧饱和度(SpO2)≥93%，当气流量≤40 L/min，FiO2≤40%时，改行氧疗(予以鼻导管吸氧3 L/min)，若病情加重、出现气管插管指征则予以气管插管。(2)标准氧疗组：予以面罩吸氧，起始氧流量≥10 L/min，SpO2≥93%，直至患者症状缓解，若病情加重，出现气管插管指征则予以气管插管。

气管插管指征[7]：在患者出现如下情况之一时即予以气管插管：(1)出现血流动力学不稳定，平均动脉压不足65 mmHg，收缩压不足90 mmHg或者收缩压相比基础值降低20%；(2)意识状态持续出现恶化(格拉斯哥昏迷评分<12分)；(3)酸血症加重，pH<7.2；(4)SpO2低于90%且持续时间>5 min。

1.3 观察指标

(1)氧疗疗效指标：于氧疗前和氧疗2、12 h后，记录患者血pH值、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2值。(2)舒适相关指标：记录患者由氧疗开始到治疗结束期间的痰液引流量、咽痛/鼻痛发生情况(患者出现咽部干燥、疼痛症状、灼烧感，吞咽时加重，且咽部黏膜可见弥漫性充血即可诊断)，并记录患者的舒适度评分[8]，评分范围为1分(极度不适)～5分(非常舒适)，评分越高，舒适度越好。(3)预后指标：记录两组再插管率、48 h内肺部感染情况、ICU住院时间和28 d死亡情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、身体质量指数(BMI)、主要诊断、合并基础疾病、APACHE II评分等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组氧疗疗效比较

两组在氧疗前的pH值、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在氧疗2、12 h后，两组PaO2和PaO2/FiO2水平均增高(P<0.05)，RR值降低(P<0.05)，且相比于标准氧疗组，HFNC组PaO2和PaO2/FiO2水平均增高(P<0.05)，RR值降低(P<0.05)；两组PaCO2相比氧疗前均增高(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点氧疗疗效指标比较

2.3 两组舒适相关指标比较

相比于标准氧疗组，HFNC组痰液引流量增多(P<0.05)，咽痛/鼻痛发生率降低，且舒适度评分升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组舒适相关指标比较

2.4 两组预后指标比较

相比于标准氧疗组，HFNC组再插管率、48 h肺部感染率均降低(P<0.05)，ICU住院时间缩短(P<0.05)；两组28 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组预后指标比较

3 讨论

急性呼吸衰竭是老年肿瘤手术患者术后常见并发症之一，可导致患者住院时间延长，医疗费用增加，并增大病死风险。尽早促进肺部纤毛运输系统功能恢复，促进肺复张，改善呼吸系统功能，是急性呼吸衰竭治疗的关键[9]。普通氧疗虽然轻便、舒适，但难以对吸氧浓度进行准确调节，且吸入气体未得到温化湿化，对肺功能的辅助作用有限。近年来，HFNC作为一种新型氧疗方式，在呼吸治疗领域的应用日益受到重视，发现婴幼儿患者或成人患者均能够获益[10]。但目前关于其在老年肿瘤手术患者中的氧疗效果仍缺乏相关报道。老年肿瘤手术患者手术时间长、耐受性差，并发症多，术后易出现急性呼吸衰竭，若HFNC能够降低再插管率，缩短住院时间，则有较高的临床价值。

Cho等[11]报道，急性呼吸衰竭患者经HFNC救治24 h后，PaO2、RR等多项呼吸参数均得到明显改善。同时Chiumello等[12]报道，HFNC能够更好地改善氧合和呼吸窘迫，下调交感神经兴奋性，使心率减慢。本研究显示，在氧疗2、12 h后，标准氧疗组PaO2和PaO2/FiO2水平均增高于标准氧疗组，RR值低于标准氧疗组，也表明HFNC相比于普通氧疗具有更好的氧疗效果。此外，HFNC组再插管率为20.83%，低于标准氧疗组的39.58%，此结果与Messika等[13]报道一致。HFNC氧疗疗效好、再插管率低的原因可能在于：(1)HFNC对吸入气体进行加温加湿，提供气体湿度温度更符合生理需要，能够维持气道良好的气流动力学，有利于纤毛系统功能恢复，避免痰液形成黏稠分泌物，利于痰液排出，减少肺不张，从而有助于呼吸功能通畅[14]；(2)HFNC具有PEEP效应。在患者闭口呼吸时，高流量气流可提供2.6～8.7 cmH2O PEEP，这对于氧合的改善非常有利[15]。(3)HFNC中，持续气道吹气，可对鼻咽部生理死腔进行冲洗，维持稳定氧浓度，有利于减少死腔；此外，持续的正压气流还有助于肺复张，进而使得通气功能改善[16]。(4)HFNC可调节氧浓度(21%～100%)，吸入气体氧浓度不会随着呼吸状态改变而发生改变，这有利于氧合的改善[17]。

氧疗过程中，吸入气体干燥或湿化不良可引起患者产生不适感受，如鼻咽痛、鼻腔出血等，进而使得患者对氧疗的耐受性差。HFNC提供着更符合生理需要的气体，在很大程度上确保了患者的舒适度[18]。本研究显示，相比于标准氧疗组，HFNC组咽痛/鼻痛发生率降低，且舒适度评分增高，提示HFNC有着更好的舒适性和耐受性。HFNC能够提供饱和湿化气体，利于纤毛摆动，进而有利于痰液的引流，降低呼吸道感染风险。本研究中，HFNC组痰液引流量多于标准氧疗组，表明HFNC有助于促进气管分泌物的排出，这也可能是提高舒适度的原因之一。

本研究结果还显示，相比于标准氧疗组，HFNC组48 h肺部感染率均降低，ICU住院时间缩短，HFNC能够改善患者预后。本研究中，两组28 d病死率比较差异无统计学意义，这可能是因为患者合并基础疾病或者出现其他术后并发症，HFNC无法逆转这方面的病情恶化，同时也可能与本研究样本量较小有关。

综上，相比于标准氧疗，HFNC治疗老年肿瘤术后急性呼吸衰竭患者有着更好的氧疗效果，并降低再插管率，可提高舒适度，促进患者康复，具有较高的应用价值。