LC+LCBDE与ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果及机制分析

梁斌，姜永斌，郑娇娇

(张家口市第一医院乳腺科，河北 张家口 075061)

胆囊结石合并胆总管结石(cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis，CBDS)发病率呈上升趋势，严重威胁患者生命健康甚至生命安全。临床多采用手术的方式治疗，不仅需对胆囊结石进行处理，还要解除胆总管梗阻，操作相对复杂，因此选择适宜的手术治疗方案，以控制术中损伤，改善结石清除效果成为临床关注的重点[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤低、术野清晰，已成为胆囊结石治疗的常用术式。此外，十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)，也是治疗CBDS的有效手术方式，但目前，LC与2种手术方式联合在胆囊结石合并CBDS中应用效果的优劣尚需进一步研究[2-3]。本研究旨在探讨LC+LCBDE与ERCP+LC对胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗效果及可能的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月张家口市第一医院收治的100例胆囊结石合并CBDS患者为研究对象，根据手术治疗方案不同分为A组(n=52)和B组(n=48)。A组中，男性28例，女性24例；年龄(49.78±3.43)岁；肝功能Child分级[4]：A级33例，B级19例；CBDS单发23例，多发29例。B组中，男性23例，女性25例；年龄(50.14±3.89)岁；肝功能Child分级：A级28例，B级20例；CBDS单发21例，多发27例。本研究经院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)胆囊结石、CBDS均符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[5]相关标准，并均经影像学检查确诊者；(2)首次接受肝胆手术者；(3)无精神疾病或认知功能障碍者；(4)凝血及造血功能正常者；(5)合并急性胆源性胰腺炎者；心脑肾等其他重要脏器功能正常者等。排除标准：(1)合并肝吸虫、胰腺炎、病毒性肝病等其他消化系统疾病者；(2)合并肝内外胆管狭窄者；(3)滥用药物及酒精者；(4)合并肝内胆管结石者；(5)合并恶液质、严重贫血等消耗性疾病者等。

1.2 方法

A组患者接受LC+LCBDE治疗：患者术中取仰卧位，麻醉后行腹腔镜下四孔法，解剖胆囊角区，分离胆囊周围粘连，最大限度地将胆囊管及胆囊动脉从周围组织中分出，首先进行钳夹止血，然后对其进行断离，再将胆囊从胆囊床上分开、断离，对胆囊床进行电凝，控制其损伤及出血。显露胆总管前壁，观察总胆管结石大小、具体位置、是否存在粘连，阻断病灶部位入肝血流，在胆总管前壁较近处(约1.5 cm)纵行切口，置入胆道镜，取胆管内结石，再根据胆管直径大小，放置不同型号的T管，一般为18～22 F，再采用可吸收线对胆管壁进行缝合处理，于温氏孔放置引流管，完成后解除气腹，缝合切口。B组患者接受ERCP+LC治疗：术前对患者行全身麻醉后取仰卧位，经口插入十二指肠镜，注入30%泛影葡胺注射液(金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂)逆行胰胆管造影，观察胆总管结石及其与周围结构的关系，根据切割情况进行电凝和电切，将Oddi括约肌切开10～15 mm，切开后置入内镜下网篮取石术，如遇到较大的结石，可将其击碎后再进行取石，并以残余结石情况为主要考虑因素行鼻胆管引流，等待术后病情稳定1～3 d后，观察患者身体状况，在适宜时间行LC术，LC术步骤同治疗A组。术后均观察1周。

1.3 观察指标

(1)手术情况及术后恢复情况：包括手术总时间、术中出血量、术后排气时间、放置腹腔引流管比例、镇静剂使用率、恢复活动时间、住院时间、治疗费用、结石完全清除率等。(2)免疫功能：术前及术后3 d，采集患者静脉血3 mL，通过Navios流式细胞仪(美国贝克曼库尔特公司)检测全血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(3)疼痛应激及炎性指标：术前及术后3 d，采集患者静脉血3 mL，3 500 rpm离心10 min后取血清，通过酶联免疫吸附试验检测血清5-羟色胺(5-HT)、P物质(substance-P)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)，试剂盒由深圳市蔚景生物科技有限公司提供。(4)并发症发生情况：包括术后1周肺部感染、胰腺炎、肝内胆汁淤积、胆道出血、胆漏、急性胆管炎等发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术情况及术后恢复情况比较

A组患者手术总时间、术后排气时间、恢复活动时间、住院时间短于B组(P<0.05)；术中出血量、治疗费用低于B组(P<0.05)。两组患者放置腹腔引流管比例、镇静剂使用率、结石完全清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况及术后恢复情况比较

2.2 两组患者免疫功能比较

术前，两组患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者免疫功能比较

2.3 两组患者血清疼痛应激及炎性指标比较

术前，两组患者血清疼痛应激及炎性指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组患者血清5-HT、substance-P、TNF-α、IL-6水平均较术前升高(P<0.05)，但A组低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清疼痛应激与炎性指标比较

2.4 两组患者并发症发生情况比较

术后1周，两组患者组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

胆囊结石合并CBDS不仅临床治疗难度高，还可增加胆道梗阻的风险，如未有效干预，还可能诱发坏疽、穿孔等并发症，临床亟需探索高效、安全、创伤低的治疗手段。本研究将LC+LCBDE与ERCP+LC分别应用于胆囊结石合并CBDS患者的治疗中，并对其治疗效果进行对比，取得了一定研究成果。

LC+LCBDE可同期治疗胆囊结石合并CBDS，一次性完成治疗，无需大量切开皮下及病变组织，对患者Oddi括约肌的生理功能影响较低，尽可能维持了胆管的自然防御机制[6-8]。而ERCP+LC需进行两次手术，对Oddi括约肌造成损伤，可能会导致肠液反流，影响术后康复，延长术后排气时间、恢复活动时间、住院时间，同时操作过程中涉及插管、切除、扩张等操作，处理难度更高，可增加手术总时间、术中出血量，患者需要更多镇静处理，最终提高治疗费用[9-10]。本研究结果显示，A组患者手术总时间、术后排气时间、恢复活动时间、住院时间短于B组(P<0.05)；术中出血量、治疗费用低于B组(P<0.05)；两组放置腹腔引流管比例、镇静剂使用率、结石完全清除率及术后1周并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明LC+LCBDE与ERCP+LC治疗胆囊结石合并CBDS对患者结石清除效果、术后并发症的影响相当，但LC+LCBDE改善患者围术期指标，促进术后康复。

手术操作对胆囊结石合并CBDS患者均为伤害性刺激，可诱导机体释放TNF-α、IL-6等炎性因子，造成机体剧烈疼痛的同时，镇痛因子分泌随之升高，5-HT为中枢镇痛因子，substance-P则参与疼痛传递，还具有促进神经源性炎症反应的作用，与TNF-α、IL-6分泌相互促进，不利于患者术后恢复[11-13]。本研究结果显示，术后3 d，A组血清5-HT、substance-P、TNF-α、IL-6水平低于B组(P<0.05)，提示LC+LCBDE相较ERCP+LC治疗胆囊结石合并CBDS可促进术后康复，可能与其降低机体疼痛应激与炎性指标有关。LC+LCBDE一方面置入胆道镜，取胆管内结石，不仅增加操作的精准度，降低对胆道的损伤[12]；另一方面无需胰管的反复插管和对比剂的多次注入，均可减轻手术对患者机体的刺激，进而降低疼痛应激与炎性指标[14]。冯艳等[15]研究也显示，LC+LCBDE可降低胆囊结石合并CBDS患者应激反应。手术操作可导致失血及创伤，进而影响机体免疫功能，而免疫功能为患者术后康复的重要影响因素。本研究中术后3 d，两组患者全血CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组术后胆囊肿大以及黏膜出现水肿充血情况有效缓解，但手术带来切口损伤，患者组织损伤诱导了机体免疫反应抑制，但两组解除胆道梗阻效果均较好，对机体免疫功能的影响类似[16-18]。

综上，LC+LCBDE与ERCP+LC治疗胆囊结石合并CBDS对患者结石清除效果、术后并发症及对机体免疫功能的影响相当，但LC+LCBDE改善患者围术期指标，促进术后康复，机制可能与其降低机体疼痛应激与炎性指标有关。但本研究为样本量较小的单中心研究，且术后随访时间较短，LC+LCBDE与ERCP+LC治疗胆囊结石合并CBDS的优劣及远期预后，应进进一步研究予以验证。