多层螺旋CT检查在冠心病患者经皮冠状动脉介入术后随访中的应用价值分析

宋宇，陈代文，许尚文，肖慧，陈自谦，陈梅贤

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）具有创伤小、安全性高等优势，已成为治疗冠心病的重要手段，但同时也存在多种并发症发生风险［1-2］，其中以支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）较为常见，其是影响手术效果的重要因素，因此做好PCI后随访与及时诊断ISR至关重要［3-4］。目前，冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查是确诊PCI后ISR的“金标准”，但因不能观察管壁结构，使其在PCI后随访与疗效评估中存在一定局限性［5］。而多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）检查可判断传统CAG检查不能判断的斑块性质，已成为目前国内外研究的热点［6］。但目前MSCT检查在冠心病患者PCI后随访中应用的相关临床报道较少，故本研究将MSCT检查应用于冠心病患者PCI后随访中，分析其诊断冠心病患者PCI后发生ISR的价值。此外，为提高对ISR征象的认识，本研究进一步分析了MSCT诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm的价值，旨在为临床预防和治疗ISR提供参考，以降低ISR发生率，提高PCI效果，改善患者预后，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年3月至2021年3月于中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院行PCI的冠心病患者105例为研究对象。其中男56例，女49例；年龄40～75岁，平均（60.2±7.2）岁；病程3～12年，平均（7.5±1.3）年。纳入标准：（1）符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［7］中冠心病的诊断标准；（2）符合PCI指征；（3）PCI后6个月时行MSCT、CAG检查，且两种检查间隔时间＜2周；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）存在肝、肾功能不全及凝血功能障碍者；（2）合并精神疾病、语言障碍者；（3）有对比剂过敏史者；（4）非冠状动脉狭窄所致心脏病者；（5）伴有免疫性疾病者；（6）患有恶性肿瘤者。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 MSCT检查 采用飞利浦Brilliance iCT256层极速CT进行MSCT检查。患者检查前进行呼吸训练，取仰卧位，采用回顾性心电门控技术，扫描正、侧位定位像。上、下界范围：气管隆突下至心脏膈面，左右取两侧心缘最外界1 cm；侧位定位像为前胸壁和胸椎前缘。扫描参数：电压120～140 kV，电流800～1 200 mAs，机架转速0.27 s/周，探测器准直128×0.625 mm，间隔0.45 mm，层厚0.6 mm，矩阵512×512。以4～5 ml/s的速度经肘前静脉使用双筒高压注射0.9%氯化钠溶液20 ml，注意注射通路是否畅通，若畅通则注入对比剂碘普罗胺（370 mgI/ml），并追加20 ml 0.9%氯化钠溶液；若不畅通则立即检查设备，待畅通后进行上述操作。扫描完成后重建原始数据，采用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、曲面重建（curved projection reformation，CPR）及容积重组（volume rendering，VR）等获得冠状动脉图像，显示冠状动脉病变位置、形态和数目，并测量冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉血管管壁厚度、管径，计算其平均值。冠状动脉狭窄程度的评估标准为：冠状动脉主要分支的血管狭窄＜50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，＞75%且＜100%为重度狭窄，100%为完全闭塞，见图1。将轻度、中度、重度狭窄及完全闭塞作为ISR。

图1 MSCT检查评估冠心病患者冠状动脉狭窄程度Figure 1 Evaluation of coronary artery stenosis in patients with coronary heart disease by MSCT

1.2.2 CAG检查 以CAG检查结果为“金标准”。应用GE innova 31000型数字减影血管造影机进行CAG检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，采用Seldinger法穿刺右桡动脉或股动脉，采用1%利多卡因进行局部麻醉，置入动脉鞘、超滑导丝指引，将Tig导管送至左、右冠状动脉开口，左冠状动脉取左、右肩位及肝位、蜘蛛位；右冠状动脉取左前斜、右前斜、头位。常规取位后，为使观察血管更清晰，可根据需要增加不同体位投影。冠状动脉狭窄程度评价标准［8］：冠状动脉支架内或远端造影剂充盈良好为畅通，冠状动脉管腔内径减少程度＜50%为轻度狭窄，冠状动脉管腔内径减少程度≥50%且＜75%为中度狭窄，冠状动脉管腔内径减少程度≥75%且＜100%为重度狭窄，冠状动脉管腔内径减少程度100%为完全闭塞。将轻度、中度、重度狭窄及完全闭塞作为ISR。并测量冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉血管管壁厚度、管径，计算其平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示；以CAG检查结果为“金标准”，计算MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR、管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值，并采用Kappa检验分析MSCT、CAG检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR、管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm的一致性，Kappa值＞0.8且≤1.0为一致性很好，Kappa值＞0.6且≤0.8为一致性较好，Kappa值为0.4～0.6为一致性一般，Kappa值＜0.4为一致性很差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR的价值 CAG检查结果显示，105例冠心病患者中，PCI后发生ISR 27例（其中轻度狭窄9例，中度狭窄8例，重度狭窄6例，完全闭塞4例），未发生ISR 78例；MSCT检查结果显示，105例冠心病患者中，PCI后发生ISR 25例（其中轻度狭窄7例，中度狭窄7例，重度狭窄6例，完全闭塞5例），未发生ISR 80例。MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR的灵敏度为85.2%，特异度为97.4%，正确率为94.3%，阳性预测值为92.0%，阴性预测值为95.0%，见表1。Kappa检验结果显示，MSCT检查与CAG检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR的一致性很好（Kappa值=0.877，P＜0.001）。

表1 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR的价值（例）Table 1 The value of MSCT in the diagnosis of ISR in patients with coronary heart disease after PCI

2.2 M S C T检查诊断冠心病患者P C I后发生管壁厚度＜0.1 mm的价值 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm的灵敏度为37.8%，特异度为55.9%，正确率为49.5%，阳性预测值为31.8%，阴性预测值为62.3%，见表2。Kappa检验结果显示，MSCT检查与CAG检查诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm的一致性较好（Kappa值=0.611，P=0.035）。

表2 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm的价值（例）Table 2 The value of MSCT in the diagnosis of wall thickness ＜0.1 mm in patients with coronary heart disease after PCI

2.3 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管径＜3 mm的价值 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管径＜3 mm的灵敏度为61.7%，特异度为57.8%，正确率为60.0%，阳性预测值为66.1%，阴性预测值为53.1%，见表3。Kappa检验结果显示，MSCT检查与CAG检查诊断冠心病患者PCI后发生管径＜3 mm的一致性较好（Kappa值=0.602，P=0.045）。

表3 MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管径＜3 mm的价值（例）Table 3 The value of MSCT in the diagnosis of diameter ＜3 mm in patients with coronary heart disease after PCI

3 讨论

PCI已成为临床治疗冠心病的主要手段之一［9-10］，但其可促进新生内膜形成和平滑肌细胞增殖，进而导致ISR的发生［11］。且PCI后ISR发生率随时间延长而增加，甚至会导致疾病复发，不利于患者预后［12］。因此有效地早期诊断ISR对改善患者预后非常关键。同时为了降低ISR发生率，本研究分析MSCT诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm的价值。

冠状动脉CT血管成像、CAG检查为近年来临床检测ISR的主要手段，其中CT血管成像是一项迅速、准确且无创伤性的影像学检查手段，但其具有较高的辐射剂量；而CAG检查是诊断PCI后ISR的“金标准”，但其具有创伤性，存在一定并发症发生风险，且在识别斑块结构和特征方面不精确［13-14］。MSCT检查具有无创、操作简单、费用低及重复性高等优势，在临床上越来越受到重视，并逐渐用于PCI后患者的随访中，其可对冠状动脉进行可视化检查，根据X射线在人体不同组织中的透射率和吸收率的不同，将探测器接收到的数据转换成电信号，并传入到电子计算机中，得到被检部位的三维图像和横断面图像，研究显示，其评估管壁粥样硬化及斑块细微结构的准确率较高［15］。同时，MSCT检查可多角度地观察冠状动脉解剖位置及比邻关系，显示管径≥1.5 mm的动脉狭窄和闭塞，清晰显示管壁厚度、管腔狭窄程度，测定斑块的位置、性质、大小等，并可清晰显示冠状动脉远端的细小分支，提高了ISR的诊断正确率［16-17］。64排螺旋CT可在短时间内进行大范围扫描，但探测器宽度不足，图像多由R-R周期数据组合而成，在冠状动脉成像检查中存在伪影［18］。而256层螺旋CT探测器覆盖宽度达16 cm，可满足不动床旋转一圈、一次心动周期内采集心底到心尖的全心范围扫描数据，使冠状动脉瞬间冻结在同一心动周期的相同阶段，极大地减少了冠状动脉伪影［19-20］；其球管旋转速度为0.27 s/圈，可提高单位时间内CT扫描覆盖范围，大幅度提高了时间、空间分辨率，并缩短了冠状动脉成像时间，减少了呼吸、运动伪影的影响，且图像后处理技术强大，可明显提高图像质量［21］。刘猛等［22］研究显示，MSCT检查诊断PCI后ISR的正确率为94.44%，灵敏度为94.12%，特异度为94.64%。本研究结果显示，MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR的灵敏度为85.2%，特异度为97.4%，正确率为94.3%，阳性预测值为92.0%，阴性预测值为95.0%；Kappa检验结果显示，MSCT检查与CAG检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR的一致性很好，与上述研究结果相近，说明MSCT检查对冠心病患者PCI后发生ISR的诊断价值较高。但本研究进一步分析了MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生ISR时存在假阳性的原因，其可能与金属支架所致的伪影、支架材料和直径大小相关容积效应和支架所在血管壁部位钙化、心率波动有关。

为降低ISR发生率，本研究进一步分析MSCT诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm的价值，结果显示，MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm的灵敏度为37.8%，特异度为55.9%，正确率为49.5%，阳性预测值为31.8%，阴性预测值为62.3%；MSCT检查诊断冠心病患者PCI后发生管径＜3 mm的灵敏度为61.7%，特异度为57.8%，正确率为60.0%，阳性预测值为66.1%，阴性预测值为53.1%，且Kappa检验结果显示，MSCT检查与CAG检查诊断冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm的一致性均较好，与高文霞等［23］研究结果一致，说明MSCT对冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm有一定诊断价值，考虑与MSCT检查空间分辨率高、可较为清晰地显示冠状动脉内腔有关，但其整体诊断效能并不高，可能与本研究样本量较小有关，尚需要大样本量的研究进一步验证。

综上所述，MSCT检查对冠心病患者PCI后发生ISR有较好的诊断价值，对冠心病患者PCI后发生管壁厚度＜0.1 mm、管径＜3 mm有一定诊断价值，其可作为患者PCI后随访复诊的首选检查方法。但本研究样本量较小，且随访时间较短，结果存在一定偏倚，仍需要大样本量、多中心的研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：宋宇进行文章的构思与设计、可行性分析，撰写论文；宋宇、陈梅贤进行文献/资料收集、整理；宋宇、许尚文、肖慧、陈自谦进行论文的修订；陈代文负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。