周峻豪 曾广吾 李炎梅 陈健 梁汉瑜 胡春燕
凝血功能障碍是一种并发症,据研究表明10%~25%严重创伤患者存在凝血功能障碍[1]。主要原因是凝血因子缺乏,主要表现为PT、APTT 延长,FIB 降低。众所周知,新鲜冰冻血浆(FFP)中含有相对稳定的全部凝血因子,能改善大部分血液输注患者的凝血功能。输注血浆、红细胞可以补充失血量,恢复组织灌注,稳定血液流动力学,维持循环系统稳定,改善预后,提高患者生存率。但是由于血液输注对血液输注患者进行了扩容,在一定程度上会影响患者的凝血功能,进而影响患者的预后[2]。此外,手术属于创伤性治疗,极易对患者机体各系统造成影响,特别是对凝血及纤溶系统平衡的影响,进而可引发高凝状态,促使血栓形成[3]。另外,深静脉血栓形成风险与术中或术后血液输注发生率有关[4]。为探讨血液输注对围手术期患者凝血功能的影响,本研究对围手术期患者血液输注前后凝血功能指标进行对比分析,评估血液输注对围手术期患者凝血功能的影响,为临床安全用血提供指导依据。
1.1 一般资料 收集2020 年1~12 月本院围手术期接受血液输注治疗的137 例患者的临床资料,其中男71 例,女66 例;平均年龄57 岁;其中骨科手术患者34 例,其他手术患者103 例。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①签署知情同意书;②围手术期血液输注患者。排除标准:①既往存在凝血功能障碍及血液系统疾病;②合并心、肝、肾功能不全;③妊娠期或哺乳期女性;④死亡病例;⑤非计划再次手术患者病例;⑥使用抗凝药物的患者。
1.3 方法 检测患者血液输注前后凝血功能指标,凝血功能指标检测采用美国沃芬TOP-ACL700 全自动凝血分析仪及其配套试剂。患者入院后进行对症治疗,并根据患者具体情况实施手术治疗,按情况输注血液制品。凝血标本采集及处理:用柠檬酸钠(1∶9)抗凝管抽取患者凝血标本2 ml,严格按照试剂盒说明书及操作规程进行凝血功能指标检测。
1.4 观察指标及判定标准 比较患者血液输注前后凝血功能变化情况,包括PT、TT、APTT、FIB。观察指标的正常参考值PT 为9~14 s,TT 为8~14 s,以上参数在此范围内与最大值或最小值比较超过或少于3 s 则为异常;APTT 为20~41 s,在此范围内与最大值或最小值比较超过或少于10 s 则为异常;FIB 为2~4 g/L。
1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
围手术期患者血液输注前的PT(11.17±6.94)s、TT(14.07±2.54)s、APTT(29.75±4.21)s、FIB(3.57±1.46)g/L与血液输注后的(12.67±6.06)s、(13.44±2.70)s、(29.96±6.23)s、(3.50±1.70)g/L 比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 137 例患者血液输注前后凝血功能指标比较()
表1 137 例患者血液输注前后凝血功能指标比较()
注:与血液输注前比较,aP>0.05
凝血功能指标检测是重要的实验室检查,PT、TT、APTT、FIB 是血液输注后效果及病情评估的重要参考指标。PT 可以反映外源性凝血系统的状况,可对机体组织因子的质与量以及凝血系统中的因子Ⅶ做出有效反映。APTT 可以反映内源性凝血系统的状况,可对机体中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平做出准确、有效的反映。FIB 可以反映血液样本中纤维蛋白的含量,TT 可以反映血液中FIB 被转为纤维蛋白所需的时间。手术创伤极易引起促凝物质进入血液循环中,进而激活患者体内凝血途径,继而出现血栓或出现高凝状态。特别是手术时间长、创伤大对患者血管内皮细胞造成的损伤更重,甚至会造成严重血栓栓塞而导致患者死亡。另外,FIB 参与了机体的炎症反应,同时对肝脏造成一定的刺激,导致肝脏合成大量的FIB,增加其在血液中的水平,使得机体的纤溶系统、凝血系统更加紊乱。由于凝血因子大量消耗,导致出现凝血功能障碍,引发凝血功能紊乱,增加患者出血风险[5]。
输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀能改善大部分血液输注患者的凝血功能,能提升患者血浆中的纤维结合蛋白活性和生物胶样作用,增强网状内皮系统的吞噬功能,增强患者的止血和组织修复能力,降低患者伤口的感染率。输注血浆、红细胞可以补充失血量,有效改善患者血浆内胶体渗透压,改善和满足组织器官的供氧,维持循环系统稳定。但血液输注是把双刃剑,有研究表明[6,7],当大量输注血液时,容易对患者凝血功能造成较大的影响,从而使得患者住院时间延长,分析其原因可能有:①大量血液输注患者的病情本就严重,预后较差;②红细胞不含血小板及凝血因子,大量输注红细胞容易造成患者体内凝血因子的稀释;③血液制品温度低,大量输注会降低患者体温,从而对患者的凝血因子活性及血小板功能造成影响。Scott 等[8]研究发现即使不存在术前并发症,血液输注也会造成患者气管插管时间延长,增加患者住重症加强护理病房(ICU)天数及住院总天数。因此在血液输注时应根据患者实际情况选择合适的血液输注量。胡贺敏[9]的研究表明,患者进行血液大量输注后凝血功能会发生变化,及时输注血浆可有效避免大量血液输注对凝血功能的影响。李忠法[10]、张广暖[11]的研究也证实了提高血浆的输注比例能有效降低大量血液输注对凝血功能的影响。
此外,新鲜冰冻血浆与红细胞的输注比例会对患者的预后产生直接的影响[12]。于桂芬等[13]学者的研究表明,新鲜冰冻血浆与红细胞的输注比例介于1∶2与1∶1 时,能有效改善患者凝血功能与血常规水平,同时减少新鲜冰冻血浆用量能保障患者存活率。
有研究表明,对手术患者进行凝血功能指标检测,不仅可以指导血液输注,还可以有效预测术后并发症的发生风险,降低术中出血等并发症发生率[14]。本研究通过血液输注前后凝血功能指标的对比发现,围手术期患者血液输注前的PT(11.17±6.94)s、TT(14.07±2.54)s、APTT(29.75±4.21)s、FIB(3.57±1.46)g/L与血液输注后的(12.67±6.06)s、(13.44±2.70)s、(29.96±6.23)s、(3.50±1.70)g/L 比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。说明围手术期患者在血液输注前后凝血功能保持较稳定的水平,未发生较大的变化。
综上所述,对围手术期患者进行合理的血液治疗能维持其凝血功能水平稳定,对预防凝血功能障碍的发生具有重要意义,为制定围手术期的个体化血液输注策略提供参考依据,为指导临床安全用血提供更多的理论依据。同时加强对围手术期患者的凝血功能动态监测,有助于及时调整血液输注量,以提高血液输注疗效,改善患者临床转归,降低血液输注风险。