TCD对偏头痛合并卵圆孔未闭的诊断效果评价

严秀红 丁轶 吴志琴 刘菊桂

偏头痛是一种一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛疾病。偏头痛属于内科临床最为常见的病症之一，然而学界关于病症发病原理以体系并不明确。杜玉斌等[1]研究结果显示，偏头痛具有多发性、波动性、单侧性以及发作性等临床特点，是由于受到外部环境以及内部环境等多方面因素共同作用所产生的一种类神经血管病症。偏头痛患者发病原因与卵圆孔未闭合之间存在密切的相关性。卵圆孔未闭是指＞3 岁的幼儿卵圆孔仍不闭合的疾病类型。偏头痛合并卵圆孔未闭可导致患者病情加重[2]。因此，早期对本病进行筛查和确诊，以便制定针对性的治疗方案，对于缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，改善预后，具有重要的临床价值。针对偏头痛合并卵圆孔未闭，临床可采用二维超声心动图、经颅多普勒发泡试验（transcranial Dopplerbubble test，TCD）进行筛查，但不同检查方法检查偏头痛合并卵圆孔未闭，其诊断准确率或存在明显不同[3]。因此，湖北航天医院选择21 例偏头痛合并卵圆孔未闭患者为研究对象，分析偏头痛合并卵圆孔未闭患者应用二维超声心动图和TCD 诊断的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2019 年4 月—2020 年7 月湖北航天医院接收并诊断的偏头痛合并卵圆孔未闭患者共21 例为研究对象。这些患者中，男患者10 例，女患者11 例，年龄为29 ～51 岁，平均（41.15±7.19）岁。所有患者均对本次研究知情，并签署参与研究的相关文件。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均经经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查被确诊为卵圆孔未闭。所有患者均经临床症状观察和病史询问被诊断为偏头痛。

1.2 方法

对这些患者依次进行二维超声心动图检测和TCD，二维超声心动图具体措施如下：取左侧卧位。切面取胸骨旁四腔心、心尖四腔、大血管短轴、剑下等，对各腔室的大小、心脏功能、房颤和血栓发生情况、房间隔、回声缺失情况、缺失部位和大小进行观察。TCD 具体措施如下：（1）要求患者在病床上保持仰卧位，同时在患者肘静脉位置留置一定通路，并与三通管相连接，在三通管一段安设10 mL 容量且充满盐水的注射器。（2）安设栓子检测设备（德利凯A 型经颅多普勒超声，型号TC9-NB），应用单通道或是双通道的深度，重点检测患者一侧或是双侧大脑之中动脉，深度一般设定在50 ～60 mm，因为其栓信号相对较强，和背景之间具有较大的差异，适量降低增益便可。（3）获取10 mL 注射器2 支，其中一支9 mL 水，另外一支含1 mL 的空气，借由三通管完成两只注射器之间的链接，之后将两只注射器相互推注10 次，使得空气和盐水之间形成充分混合，进而形成气泡与盐水的混合物，最终将气泡和盐水存放在移植注射器之中，可将其称之为激活盐水。（4）经过充分混合之后的汽水混合物采用弹丸式注射，同时将已经安装完成10 mL 生理盐水通过静脉推注的方式向患者注射。（5）如果患者为阴性结果，需要再次将充分混合之后的汽水混合物以弹丸式注射之后5 s 开展Valsalva 动作，同时对微气泡信号予以监测。

1.3 观察指标

（1）分析两组使用TCD 诊断卵圆孔未闭的准确率。其中，阳性结果判断采用威尼斯会议推荐的标准诊断卵圆孔未闭[4]，即10 s 产生微气泡信号视为阳性诊断标准，并结合微气泡总量开展级别的划分。其中1 级，没有微气泡；2 级，1 个微气泡至10 个微气泡之内；3 级，10 个微气泡及以上但是并未形成雨帘；4 级，已然构成雨帘。同时TCD 联合经胸心脏超声心动图声学造影。医护人员安设栓子检测设施，之后通过单通道的方式，对患者双侧或是一侧大脑内动脉予以密切观察，将其深度予以合理的设置，然后经胸心脏超声心动图的探头置于心尖位置，以便可以更好地获取四腔心图像，完成TCD发泡试验流程，对大脑之中动脉与做新系统是否产生微气泡信号予以密切观察。

（2）分析两组漏诊率、误诊率。

1.4 统计学处理

采用生物统计学SPSS 22.0 软件对本次试验记录到的统计数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的准确率

TCD 诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的准确率高于二维超声心动图，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种方法诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的准确率 [例（%）]

2.2 两种方法诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的漏诊率与误诊率

TCD 诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的漏诊率与二维超声心动图差异无统计学意义（P＞0.05）。TCD 诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的误诊率低于二维超声心动图，差异有统计学意义（P＜0.05）。误诊患者均被误认为患有小房间隔缺损。见表2。

表2 两种方法诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的漏诊率与误诊率 [例（%）]

3 讨论

近年来，偏头痛合并卵圆孔未闭的发病率呈现上升趋势，越来越引起临床重视。偏头痛属于一种以重复发作的单侧搏动性头痛为主要临床症状的相对多见的一种慢性病症，发病率基本在10% ～20%，普遍是在儿童期与青春期发病，中青年时期则可达到顶峰，女性发患者数在一般是男性的1 倍以上[5]。WHO 统计显示偏头痛属于世界上排名达到第19 位的常见病症，每年由于偏头痛所致的经济损失一般为60 亿美元左右[6]。可见，发病率超高的偏头痛症状达针对社会而言是十分沉重的负担，同时也对患者生存质量形成严重的负面影响。

卵圆孔可能和偏头痛之间有密切关系，张永银等[7]、田大臣等[8]研究显示，卵圆孔患者之中同时患有偏头痛的患者占比达到36%，右向左分流的患者先兆偏头痛发病概率相较于一般人群高出3.5 倍。但是关于具体的发病机制，目前医学界尚且没有定论。究其原因可能包括如下几点：（1）卵圆孔没有闭合引发了右向左分流，源于右心的血液并没有经过肺循环的氧合，而是借由异常的血流通道直接进入了左心，此刻血液之中血管活性的物质5- 羟色胺，在血小板被激活之后将会释放一定量的5- 羟色胺进入血浆之中，借由多重作用诱发先兆性血管痉挛收缩情况，进而加快5- 羟色胺代谢排出体外，致使血浆内5- 羟色胺的水平显著升高又在短时间内迅速降低，进而诱发血管扩张性头痛。（2）原本积累在肺部内的微血栓能够通过卵圆孔进入体循环或是脑血管之中，诱发头痛的产生[9]。临床应用TEE 筛选卵圆孔尚未闭合情况下为患者提供气管插管以帮助患者镇静，使得检查的风险以及患者痛苦都随之加剧[10]。故而，该检查方式在临床之中的应用受到一定程度的限制。

临床研究[11]表明，偏头痛合并卵圆孔未闭患者的发病机制与遗传、饮食、内分泌以及精神因素等密切相关，患者多伴随症状一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛，呕吐、劳累后心悸、呼吸困难等症状和体征，生活质量严重下降。如何采取有效的诊断方法，尽早明确患者的病情，制定针对性的治疗方案，对于患者的治疗效果及预后具有显著的临床价值。

卵圆孔未闭合是胎儿心血管系统发育异样所引发的一种先天性心脏病，卵圆孔未闭合仅出现在第一间隔与第二间隔之间，且没有闭合的缝隙相对较小，所以常用的心电图与超声心头检验并不能及时发现[12]。为栓子检验、超声心动图检验、经食管超声检验以及TCD 发泡试验等都属于临床用以诊断卵圆孔没有闭合相对常用的一种方式。其中心腔内部超声检验诊断卵圆孔没有闭合具有较高的诊断精确度，针对已经确诊的患者还可以同步开展封堵，然而其具有风险较高、价格昂贵的问题，所以并不能用作卵圆孔没有闭合的常用的诊断方式[13]。经食管超声检验能够更为清楚地展现卵圆孔状况以及其余损失，其已然是目前临床诊断卵圆孔是否闭合的“金标准”。然而该操作方式属于一种侵入性检验方式，对检验人员个人能力的要求相对较高，且操作期间实现Valsalva 动作难度较高。故而，卵圆孔没有闭合分级有可能受到一定程度的干预。TCD 发泡实验属于近些年来临床用以诊断卵圆孔未闭较为常用的一种方式，杜丽娟等[14]研究显示，该检验方式在诊断的精确度以及经过食管超声检验结果基本保持一致，可以作为卵圆孔未闭的首选的检验方式。

普通情况下，临床针对疑似偏头痛合并卵圆孔未闭的临床检查方法主要有二维超声心动图检查。但大量的临床检查数据表明，由于二维超声心动图检测方法的敏感度低，若患者未出现典型的临床症状，二维超声心动图检查方法有可能无法为临床提供可靠诊断依据，不利于疾病早期确诊，易耽误患者的病情[15]。目前，经食道心脏超声TEE 检查是诊断偏头痛合并卵圆孔未闭的黄金标准，但由于经食道心脏超声TEE 检查时需要对患者进行气管插管、镇静的操作，易引起患者的痛苦，患者的耐受性和接受度不高。因此，选择一种诊断价值高、操作简单安全的检查技术，是十分必要的。

近年来，经颅多普勒发泡试验TCD 检查方法在偏头痛合并卵圆孔未闭的检查方面具有一定的应用[16]。相比二维超声心动图检查而言，能够提供更多的血管及血流诊断信号，通过监测大脑中动脉血流分别观察平静呼吸及Valsalva动作后40 s 内的微栓子信号数量，如果存在心脏或者肺动静脉异常右向左分流（right-to-left shunt，RLS），则微栓子信号通过分流进入左心和体循环动脉系统，通过经颅多普勒可以监测到脑动脉的微栓子信号，从而有效诊断偏头痛合并卵圆孔未闭[17-19]。本研究显示，经颅多普勒发泡试验TCD 检查的结果显示偏头痛合并卵圆孔未闭准确率明显高于采用二维超声心动图检查，差异有统计学意义（P＜0.05），误诊率明显低于采用二维超声心动图检查，差异有统计学意义（P＜0.05），诊断价值高，检查结果可靠，可推广应用。

综上所述，相比采用二维超声心动图检查而言，偏头痛合并卵圆孔未闭患者应用TCD 诊断的临床价值更加显著，结果可靠，可进行推广。此文的研究结果为国际头痛协会制订的偏头痛诊断标准的后期标准制定提供了借鉴内容。