自拟扶阳壮骨汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究

张 栋，韦 庆，黄 杰，廖俊城

(广西中医药大学附属骨伤医院，广西 南宁 530012)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称为退行性膝关节炎，是一种以膝关节软骨变性与破坏，以及关节边缘骨质增生为特征的骨科疾病。KOA发病较为隐匿，以膝关节僵硬、疼痛，进而活动功能受限为主要特征。中医学对该病的研究源远流长，《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”认为人到老年，肝精亏损，肾阳虚衰，风、寒、湿邪乘虚而入，筋骨疼痛，故而发为本病。中医以整体观念、辨证论治为理论体系，扶正祛邪、标本兼治为治疗特点，对该疾病的诊疗具有鲜明的特色和独特的优势[1-3]。自拟扶阳壮骨汤是根据广西中医药大学附属骨伤医院骨四科各位专家的临床经验拟定的方剂，本研究观察了自拟扶阳壮骨汤治疗肝肾亏虚型KOA患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①KOA符合《骨关节炎诊治指南(2018年版)》[4]诊断标准和《膝骨关节炎中医诊疗指南(2015年版)》[5]肝肾亏虚证诊断标准；②年龄>50岁；③在1个月内未接受过其他任何关于KOA的治疗；④无严重的心脑血管疾病、肝肾功能无异常，对本研究采用的药物无过敏；⑤符合Kellgren-Lawrance X射线分级[4]Ⅰ～Ⅲ级；⑥签署知情同意书，自愿接受并能配合治疗。

1.2排除标准 ①伴肝肾功能损害以及精神类疾病无法表达主观意愿者；②合并风湿类、免疫类、代谢性关节病患者。

1.3剔除标准 ①研究过程中出现明显药物不良反应，不宜继续用药者；②依从性较差、无法随访者；③自行间断服用药物，以致使药物疗效判断受到影响者。

1.4一般资料 选取2020年9月—2021年9月在广西中医药大学附属骨伤医院骨四科门诊治疗的肝肾亏虚型KOA患者70例。按随机数字表法随机分为观察组35例和对照组35例，2组患者性别、年龄、发病部位以及病情程度等基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

表1 2组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者基线资料比较

1.5治疗方法

1.5.1基础治疗 2组患者均予以健康宣教和非负重关节周围肌群力量锻炼作为基础治疗方案。①健康宣教：建议患者避免膝关节负荷活动，减少爬山、下楼梯、久蹲等动作；改善不良的生活习惯，适当做一些类似游泳一类的有氧运动。②非负重关节周围肌群力量锻炼：参考《骨科康复评定与治疗技术》[6]，患者取仰卧位，膝关节伸直，用力收缩绷紧大腿前侧肌群，维持8 s，放松休息8 s，每组20次，每天3组。

1.5.2观察组 在基础治疗的同时口服自拟扶阳壮骨汤，药物组成：党参20 g、黄芪30 g、桂枝20 g、制附子15 g、升麻15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、丹参20 g、茯苓15 g、牛膝15 g、延胡索15 g、陈皮12 g、薏仁30 g、炒白术15 g、当归15 g、炙甘草5 g，每日1剂，每剂水煎后取汁400 mL，晚饭后温服。处方药物由广西中医药大学附属骨伤医院中药房统一提供。持续服用4周。

1.5.3对照组 在基础治疗的同时口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字H20140106，规格：0.2 g/粒，10粒/盒 )，每天晚饭后口服1粒，连服4周。

1.6观察指标

1.6.1疼痛程度 分别于治疗前后比较2组患者疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)对膝关节疼痛程度进行评分，告知患者通过0到10这11个数字来表达疼痛的剧烈程度，0表示无痛感，10表示剧烈的痛感，VAS评分越高则疼痛的程度越重。

1.6.2膝关节功能 采用Lequesne指数评分量表[7]进行评价，分数越高表示膝关节功能症状越重。

1.6.3整体功能 采用西安大略-麦克马斯特大学骨关节量表[8](WOMAC评分)进行评价，其主要从疼痛、僵硬和膝关节的功能3个角度，分为24项问题展开，能够相对客观、精准地了解患者当下的体征及病情情况。其分值范围0～96分，评分越高表示功能越差。

1.6.4中医症状积分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]评定2组患者中医症状严重程度，根据症状的程度分为无、轻、中、重，对应的分数分别为0，1，2，3分，分数越高表示症状越重。

1.6.5临床疗效 依据《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[10]评定临床疗效。痊愈:症状完全消失，功能恢复正常，WOMAC评分降低≥95%；显效:症状及功能均明显好转，95%>WOMAC评分降低≥70%；有效：症状及功能基本好转，70%>WOMAC评分降低≥30%；无效:症状及功能均未见好转，WOMAC评分改善程度<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.6安全性 治疗过程中监测血尿常规及肝肾功能，记录药物相关不良反应发生情况。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件包进行数据统计分析。计量资料符合正态布和方差齐性时采用t检验，不符合正态分布和方差齐性时采用秩和检验。计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后VAS评分比较 治疗后，2组VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较分)

2.22组治疗前后Lequesne评分比较 治疗后，2组Lequesne评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后Lequesne评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后Lequesne评分比较分)

2.32组治疗前后WOMAC评分比较 治疗后，2组WOMAC评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后WOMAC评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较分)

2.42组治疗前后中医症状积分比较 治疗后，2组各项中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)。观察组治疗后除体倦神疲、腰膝酸软外，其余各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。 见表5。

表5 2组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.52组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为85.7%，明显高于对照组的71.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组肝肾亏虚型膝骨关节炎患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组治疗安全性比较 在整个研究期间，2组患者血、尿常规以及肝肾功能均未见明显异常。对照组有1例患者偶尔出现轻微胃肠道不适，予奥美拉唑肠溶胶囊对症处理，未影响此次研究。观察组未见明显药物不良反应。

3 讨 论

膝关节是骨关节炎最易受累的部位，由KOA导致的膝关节疼痛、活动受限等症状是我国老年人生活质量差、甚至致残的主要因素[11]。KOA目前主要的治疗方式有：①口服非甾体抗炎药、软骨保护剂；②玻璃酸钠、糖皮质激素膝关节腔注射；③单髁置换、膝关节表面置换以及膝关节镜手术。但口服非甾体抗炎药胃肠道不良反应较多，尤其是合并其他内科疾病的老年患者不宜长期服用，玻璃酸钠膝关节腔注射不良反应虽然不严重，但也存在注射点疼痛以及膝关节腔感染的风险。同样大部分患者也很难接受KOA手术治疗。因此，中医药治疗仍是国内现今治疗KOA的主要方案[12-14]。

KOA属中医学“痹证”“骨痹”范畴，其病位在筋骨，与肝肾关系密切。古代医学著作《内经》首次提到“肾阳衰弱，寒湿入骨”；《张氏医通》记载：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《素问·痹论》亦指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。均明确指出了膝痹的病因、病机，表明其是因肝肾亏虚进而难以抵御外邪，风寒湿等邪气乘虚而袭之引发[15]。对膝痹证的认识，后世医家也保持一致的观点，如《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《诸病源候论·虚劳膝冷候》亦曰：“肾弱髓虚，为风冷所搏故也。肾居下焦，主腰脚，其气荣润骨髓。今肾虚受风寒，故令膝冷也。”现代研究也表明，肝肾亏虚型KOA在临床中最为常见[16-17]。综合古代医家观点与现代临床研究实践，可见KOA以正虚为本，肝肾亏虚是其发病的根源；以邪实为标，风、寒、湿等邪为其病理表现。治疗上，《医宗必读·痹》曰：“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。”《辨证录·痹证门》记载：“痹证生，法不必去邪，惟在补正。”故学者们认为应以补益肝肾治其本，祛风除湿疗其标[18]。

扶阳壮骨汤是广西中医药大学附属骨伤医院多年临床经验总结方，方中淫羊藿入肝、肾二经，补益肝肾、益精助阳、祛风除湿、强筋壮骨。制附子药性辛热，归心、肾、脾经，具有补益肾阳、散寒除湿止痛等功效。二药大补肾阳，共为君药。牛膝补肝益肾、强筋壮骨、化瘀通经，并且其性善下行、走而不守，能引药直达病所，《医学衷中参西录》云:“善治肾虚腰疼腿痿，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地。”杜仲补肝肾、强腰膝、壮筋骨，且性温味苦，兼能温散风、寒、湿等邪。牛膝、杜仲二药均入肝肾，合用加强君药补益肝肾之功。相关研究发现，牛膝-杜仲药对可通过多种活性成分同时调控靶点基因，具有调控软骨细胞凋亡、促进骨重塑的作用[19]。黎永华等[20]通过网络药理学筛选出21个介入调控KOA炎症因子的杜仲活性成分与25个基因靶点，认为杜仲可通过保护软骨细胞，抑制炎症反应，从而有效地改善KOA的临床症状。升麻、桂枝温通筋脉、助阳化气，具生发阳气之效，助君药补肾阳。以上四药共为臣。黄芪益气固表，党参气血双补，当归补血的同时兼能活血，三药共用补气生血、行气活血，补而不滞、行而不伤。茯苓、薏苡仁、白术健脾渗湿以利水，三药亦是补渗结合，以增除湿治标之功。丹参为活血化瘀要药，《妇人明理论》载“一味丹参散,功同四物汤”，广泛用于各种瘀证。相关研究表明，丹参酮对KOA模型大鼠具有良好的抗炎作用，并可修复内皮细胞[21]。延胡索活血行气止痛，为止痛要药，《本草纲目》提到：“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛。”以上共为佐药。陈皮理气健脾、除痰化湿，甘草补脾益气、缓急止痛，二者合用，健脾合胃，调畅中焦气机的同时亦能调和全方诸药，共为使。诸药合用，共奏补益肝肾、强筋壮骨、祛风除湿之效。

近年来，临床中对于KOA的治疗已进行了全面的、深层的研究，大多数学者均认为补益肝肾、强筋壮骨中药可以有效治疗KOA[22-23]。本研究结果显示，观察组患者治疗后疼痛VAS评分、Lequesne评分、WOMAC评分均显著降低，且均低于对照组，表明自拟扶阳壮骨汤疗效优于塞来昔布胶囊。治疗后观察组除体倦神疲、腰膝酸软外，其他各项评分显著低于对照组，且治疗总有效率明显高于对照组，提示自拟扶阳壮骨汤治疗肝肾亏虚型KOA，在减轻疼痛、僵硬等症状以及改善关节功能等方面具有一定的优势，且安全性好。

综上所述，自拟扶阳壮骨汤治疗肝肾亏虚型KOA能有效缓解疼痛，改善膝关节功能，提高患者生活质量。但本研究尚缺乏客观性的实验室指标，同时本研究随访的时间不长。关于其远期疗效和特异性观察指标，以后仍需要进一步深层次的研究，去提高研究结果的可靠性，为临床用药提供更加客观的理论指导。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。