肠三针联合生物反馈治疗中风后便秘疗效及对血清MTL、VIP、NT的影响

杨 然，李昭莹，张振伟

(河北中医学院第一附属医院/河北省中医院，河北 石家庄 050011)

中风已成为导致我国成年人残疾甚至死亡的首要原因[1]。便秘作为中风后常见并发症，其发病率在29%～79%之间[2]，如果患者长期卧床，活动减少，便秘发生率更高达90%[3]。有研究显示，随粪便停积于肠道内的时间延长会导致脑功能紊乱及脑损伤加重[4]。Coggrave等[5]研究发现，便秘会严重影响患者心理及生活质量。中风后便秘患者由于过度用力排便，会导致血压上升，心脏及颅内压力过高，可能再次诱发心脑血管疾病甚至危及生命[6]。由此可见，便秘可影响中风的预后及转归，应及时采取安全有效的方法积极治疗。现代医学仍无明确针对中风后便秘的治疗手段，多采用治疗慢性便秘的方法，如口服泻药、促动力药及灌肠等，长期应用这些药物容易引起结肠黑变病，增加肝肾毒性及形成药物依赖等。近年来，生物反馈疗法在治疗胃肠功能障碍性疾病中脱颖而出，更在2010年世界胃肠组织制定的便秘指南中被推荐为ⅠA级治疗方法[7]，但单独应用对部分患者效果有限。针刺作为一种祖国医学传统特色外治疗法，已被研究证实可有效预防和治疗中风后便秘并可减少泻药的使用[8]。笔者在临床治疗腹部胀满、便秘等疾病时发现“肠三针”疗法可取得很好的疗效，且安全性好、患者接受度高。基于此，本研究观察了肠三针联合生物反馈疗法治疗中风后便秘患者的疗效和对血清胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)、神经降压素(NT)水平的影响，为临床治疗本病提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 脑卒中诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》[9]中脑出血、脑梗死诊断标准，并经影像学检查支持诊断；便秘诊断符合2016年罗马Ⅳ诊断标准[10]。

1.1.2中医诊断标准 中风诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[11]；便秘诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[12]及《中药新药临床研究指导原则》[13]中有关标准。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄40～75岁，病程在6个月以上；③生命体征平稳，神志清楚，言语表达清晰；④入组前2周内未使用过通便药物;⑤患者同意配合治疗并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①肠道器质性病变患者，如肠道肿瘤、机械性肠梗阻、结肠息肉等；②中风前即有便秘者；③对针刺不能耐受及凝血功能障碍者；④神志障碍，不能配合治疗者；⑤心肝肾严重功能不全者;⑥肠易激综合征者。

1.4一般资料 选取2020年6月—2021年6月在河北省中医院门诊及住院治疗的中风后便秘患者66例为研究对象，并根据其就诊顺序进行编号，将患者按照随机数字表法分为2组：对照组33例，男18例，女15例；年龄(60.9±4.1)岁；中风病程(10.63±3.98)个月； 中风类型：脑梗死16例，脑出血17例。观察组33例，男17例，女16例；年龄(61.4±3.5)岁；中风病程(10.45±4.32)个月；中风类型：脑梗死15例，脑出血18例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经河北省中医院医学伦理委员会审核通过(2018-科研-71)。

1.5治疗方法

1.5.1基础治疗 参照《中国脑血管病防治指南》[14]，所有患者均给予中风病恢复期神经内科基础治疗，如降压、降糖、降脂，营养脑神经及改善脑循环等。

1.5.2对照组 给予生物反馈治疗。首先向患者反复讲解与排便相关的解剖结构及正常的排便机制。患者排空粪便后，帮助患者取屈髋屈膝侧卧位，面朝电脑显示屏，将肛管电极充分润滑后缓慢插入患者肛门内，深度3～5 cm，将粘贴式三导腹前斜肌体表电极按要求粘贴于患者腹前斜肌处，通过指导患者了解生物反馈治疗仪屏幕上显示的参数含义及不正常的指标，来纠正患者错误的排便动作，并根据参数指导掌握增加腹腔、直肠压力及提肛动作的要领，告知患者在生物反馈治疗结束后也要巩固练习已经熟悉的动作。1次/d，每次30 min，6 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.3观察组 在对照组治疗的基础上给予肠三针治疗。选穴参照《靳三针临症配穴法》中“肠三针”取穴。取穴：天枢(双)、关元、上巨虚(双)。操作：嘱患者排空膀胱后取仰卧位，对穴位严格消毒，选用一次性无菌针灸针(华佗牌，规格：0.35 mm×40 mm)对以上穴位均直刺30～40 mm，做小幅度提插捻转，施以平补平泻手法，行针至患者产生酸、麻、胀感为宜，留针30 min，每隔10 min行针1次，1次/d，6 d为1个疗程，共治疗3个疗程。配穴：肝气郁结者配太冲穴(双)施泻法；胃肠积热者配内庭穴(双)施泻法；脾胃虚弱者配足三里(双)施补法；气虚者配气海穴施补法；血虚者配血海穴(双)施补法。应急处理：研究过程中若患者超过1周未排便，并伴有严重纳差，需紧急使用开塞露、灌肠等治疗，并剔除该病例。

1.6观察指标

1.6.1便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)评分分别于治疗前、治疗结束后记录患者PAC-SYM评分。该量表由粪便性状(粪质坚硬、粪量少)、直肠症状(排便次数减少、排便费力、排便疼痛、排便不尽感、有便意而难以排出、直肠出血或撕裂、直肠烧灼感)和腹部症状(胃痛、腹部痉挛疼痛、腹部胀满)3个部分共12个条目构成，按症状由轻到重分别计为0～4分，无为0分，轻微为1分，中等程度为2分，严重为3分，非常严重为4分，分数越高表示便秘症状越严重。

1.6.2便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)评分 分别于治疗前后记录患者PAC-QOL评分。该量表涉及心理、生理、担忧和满意度4个方面，共 28 个条目，每个条目按照症状由轻到重采用5分法进行评分，一点也不为1分，有一点为2分，一般为3分，比较严重为4分，非常严重为5分，得分越低生活质量越高。

1.6.3胃肠激素水平 2组患者治疗前及治疗3个疗程后抽取空腹静脉血5 mL, 经离心后取用血清,采用酶联免疫吸附法测定血清MTL、VIP、NT水平，相关操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.6.4临床疗效 参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[15]，以PAC-SYM评定量表设定分级标准，采用尼莫地平法计算疗效指数，疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。痊愈：临床症状、体征消失，疗效指数≥95%；显效：临床症状、体征明显好转，70%≤疗效指数<95%；有效：临床症状、体征有所好转，30%≤疗效指数<70%；无效：临床症状、体征无改善，疗效指数<30%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.6.5不良反应 统计 2 组治疗过程中腹泻、腹痛、腹胀等不良反应发生情况。不良反应发生率=不良事件例数/总例数×100%。

2 结 果

研究开始1周时，观察组2例及对照组1例患者自行服用通便药物，予以剔除；治疗第2周时，对照组1例患者出现血压升高，经降压药物治疗后症状无明显好转，予以剔除。最终共62例患者完成本临床研究(观察组31例，对照组31例)。

2.12组患者治疗前后PAC-SYM评分比较 2组患者治疗前PAC-SYM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后2组患者PAC-SYM评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中风后便秘患者治疗前后PAC-SYM评分比较分)

2.22组患者治疗前后PAC-QOL评分比较 治疗前2组患者PAC-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后2组患者PAC-QOL评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中风后便秘患者治疗前后PAC-QOL评分比较分)

2.32组患者治疗前后血清 MTL、VIP、NT水平比较 2组患者治疗前血清MTL、VIP、NT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前相比，2组患者治疗后血清MTL水平均明显升高，VIP、NT水平均明显降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)；治疗后观察组血清MTL水平明显高于对照组，VIP、NT水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组中风后便秘患者治疗前后血清 MTL、VIP、NT水平比较

2.42组临床疗效比较 治疗3个疗程后，观察组总有效率(96.8%)高于对照组(77.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组中风后便秘患者治疗3个疗程后临床疗效比较 例(%)

2.52组患者不良反应发生情况比较 2组患者在治疗过程中不良反应均轻微，2组不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组中风后便秘患者治疗期间不良反应发生情况比较

3 讨 论

据调查，导致中风患者死亡10%的诱因是由中风后便秘所引起，发生在基底节区的中风其便秘发生率更高[16]。中风后便秘不仅严重阻碍了患者的康复治疗进程，更加重了家庭和社会的负担。目前关于中风后便秘的发病机制尚不完全明确，不仅与中风患者长期卧床、盆底肌及肛管内外括约肌松弛、药物的使用、排便中枢损伤、精神心理因素及菌-脑肠轴有关，近些年来发现本病还与胃肠激素的分泌及调节密切相关。MTL、VIP、NT均为具有代表性的胃肠激素，MTL可促进Ca2+内流，从而增加细胞内钙离子浓度，调节胃肠道运动，促进胃肠道的排空；MTL还能作用于平滑肌上的相应受体，引起胃肠道平滑肌收缩，MTL含量减少会使平滑肌兴奋性减弱，从而抑制胃肠蠕动，导致便秘[17]。VIP、NT均为抑制性神经递质，VIP通过与VIP受体1结合或通过增加一氧化氮的释放，引起胃肠平滑肌松弛，使胃肠道神经兴奋性降低，胃肠蠕动减慢，导致便秘加重[18]。临床研究显示[19]，疏肝配穴针刺可降低中风后便秘患者血清MTL、升高VIP水平，从而改善便秘症状。NT在回肠中分布最多，可减少胃酸分泌，抑制胃肠蠕动，减缓胃排空。有研究发现[20]，在正常人静脉注射加有NT的葡萄糖液体后会使胃排空明显减慢。动物实验研究显示，电针治疗功能性消化不良(FD)大鼠可明显降低回肠、血浆、下丘脑、胃窦中NT的表达以加快胃排空及小肠推进率[21]。故本研究也观察了这些指标的变化，以进一步明确这些指标与便秘发生的关系。

随着生物-心理-社会医学发展模式的不断进步，生物反馈疗法逐渐走进大家的视野。近年来，生物反馈疗法在治疗胃肠功能障碍疾病中受到广泛重视，临床应用此疗法治疗便秘疗效良好。生物反馈治疗是将人体捕捉不到的某些信息转化为声、光、电等可被人体识别的信号，让患者更直观地观察到自身体内的生理及病理信息，这些信息与心理活动相关，通过对自身的活动进行有意念的控制，来调控生理及病理活动，属于一种精神、心理、行为疗法[22]。生物反馈疗法虽然能缓解便秘症状，但治疗周期长，见效缓慢，部分患者难以持续治疗，联合针刺治疗往往能相得益彰。便秘属于针灸治疗疾病的一级病谱，在临床中应用广泛。胡永辉[23]研究发现，针刺肠吻合术后大鼠的足三里、太冲等穴位可使结肠平滑肌肌球蛋白轻链激酶(MLCK)含量显著升高，提示针刺可能通过钙依赖途径，实现结肠平滑肌的收缩，促进排便。王渊等[24]通过电针功能性便秘(FC)大鼠曲池、上巨虚，结果发现可显著增加粪便含水量，缩短首次排便时间，提升FC大鼠肠道炭末推进率，认为其作用机制可能通过降低结肠黏膜水通道蛋白3(AQP3)和水通道蛋白8(AQP8)及AQP3、AQP8 mRNA的表达，抑制结肠水分重吸收从而改善便秘。

“中风便秘”病名首见于《丹台玉案》，中医古籍中对本病也有记载。《杂病源流犀烛》云：“中脏者病在里……二便闭……邪之中较深，治宜下之。”王清任曰：“既得半身不遂之后……如何有气力到下部催大恭下行。大恭在大肠，日久不行，自干燥也。”《医学衷中参西录》中记载：“其人之血随气而行……是以治此证者以通大便为要务。”《脉症治方》曰：“中脏者，多滞九窍……大便秘结……治宜下之。”各家观点虽稍有不同，但究其基本病机为腑气不通，大肠传导失司。“肠三针”疗法属于“靳三针”中的一种，“靳三针”乃靳瑞教授总结历代针灸大师经验及自己多年临床实践所得首创的针灸新学派。天枢为大肠经募穴，位于脐中旁开2寸，是胃经循行于腹部的要穴，为胃经脉气所发，大肠经气在此汇聚，《素问·至真要大论》曰：“身半以上，天之分也，天气主之；身半以下，地之分也，地气主之。半，所谓天枢也。”天枢穴是人体上下、天地、阴阳之气升降的中心枢纽，故选取天枢穴治疗中风后便秘可调畅气机，使大肠传导复常。其解剖部位内应结肠，对应第10胸椎神经节段，而大肠神经节段分布于第10胸椎至第3腰椎，因此针刺此穴可起到对肠道的局部刺激作用，促进神经通路传导，发挥腧穴近治作用，促进大肠气血运行，增强畅达肠腑、通便导滞、升清降浊之效。关元穴为小肠经之募穴，位于脐中下3寸，是任脉与足三阴经经脉之气交汇之处，关——“闭藏”之意，男子以藏精，女子主月事，以生养子息，合和阴阳；元——气之始也，三焦元气始发之源，是人体脏腑经络的根本，人身之根元。《春秋繁露重政》中记载：“故元者为万物之本。”针刺此穴可培补元阳，使元气充足，二便得通。上巨虚属足阳明胃经腧穴，位于足三里下3寸，胫骨旁开一横指。也是大肠经下合穴，与天枢相配，属合募配穴。六腑之气在足三阳经上各有合穴，上巨虚为大肠经之气合于下肢之处。《灵枢》中提出“大肠合入于巨虚上廉,小肠合入于巨虚下廉”及“合治内腑”，六腑以通为顺，临床多用针刺此穴来治疗与胃、大肠相关疾病，可有效调肠和胃，与天枢穴合用，通调腑气疗效更佳。中风恢复期患者因肢体功能障碍、长期卧床等，“久卧伤气”，气虚则无力推动糟粕下行，出现便秘，证属本虚标实。天枢、关元、上巨虚均与肠道联系紧密，诸穴合用，远近取穴，合募相配，组穴精简，通补兼施，标本兼治，共奏调气通腑之功。

本研究结果显示，肠三针联合生物反馈治疗中风后便秘能发挥中西结合的优势，有效减轻患者便秘症状，提高患者生活质量，可升高MTL，降低VIP、NT水平，因此认为MTL、VIP、NT参与了便秘的过程，本研究疗法可能通过升高兴奋性神经递质、降低抑制性神经递质水平来促进胃肠蠕动，治疗便秘。且该疗法具有操作简单、不良反应少、疗效确切等优势，为临床治疗中风后便秘提供了一种思路。但本研究仍存在一些问题，本研究只进行了初步的临床观察及疗效评价，未对作用机制进行更深一步的研究；因时间、经费有限，纳入样本量不足。在后续的研究中会进行高质量、大样本、多中心的随机对照研究，同时细化便秘症状及生活质量量表评分，进一步加强动物实验以深化机制研究，为临床研究及治疗中风后便秘提供循证依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。