关刺法治疗膝骨关节炎量效关系研究

刘 欣，赵 莹，宋 倩，孙文艳，张玉净，祖志博，2

(1. 石家庄市中医院，河北 石家庄 050051；2. 河北北方学院，河北 张家口 075000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)作为一种退行性骨关节病症，以往治疗多选用消炎镇痛类药物或关节腔冲洗、关节腔灌注、局部封闭及手术等一系列方式，虽可在一定程度上改善关节功能，但疗效欠佳，长期用药极易出现多种不良反应，且手术费用昂贵，患者接受度差[1-2]。近年来，关刺法治疗KOA受到了越来越多的关注，其作为中医针灸学中常用的针刺方法，主要对病变局部肌腱、韧带予以针刺，可直达病所[3-4]。本研究以150例KOA患者为研究对象，通过观察不同治疗周期、留针时间的量效关系，旨在为KOA保守性治疗提供有效且规范的针刺方案，为针刺镇痛研究进一步提供临床依据。

1 资料与方法

1.1入选标准 ①符合《骨关节炎诊治指南》(2007年版)[5]中KOA诊断标准；②符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中KOA诊断标准；③资料完整；④近1个月内未接受系统治疗。

1.2排除标准 ①由类风湿关节炎、膝关节肿瘤、膝关节骨折、化脓性关节炎等其他病症继发所致膝关节活动受限或疼痛者；②伴系统病症者；③处于哺乳期或妊娠期者；④过敏体质者；⑤伴精神病症者。

1.3一般资料 选取石家庄市中医院针灸科门诊2021年1—8月收治的符合纳入标准的150例KOA患者，采用随机对照法，以随机数字表将患者分为普通针刺组、关刺 1 组、关刺 2 组各50例。普通针刺组男28例，女22例；年龄46～78(62.1±6.8)岁；病程1～12(6.52±2.47)年。关刺1组男30例，女20例；年龄47～78(62.3±6.8)岁；病程1～13(6.67±2.58)年。关刺2组男29例，女21例；年龄47～79(62.5±7.0)岁；病程1～12(6.59±2.52)年。3组患者资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，所有患者均对本研究知情并签署同意书，且本研究经石家庄市中医院医学伦理委员会批准(20200824006)。

1.4方法

1.4.1器材 治疗床、止血钳、一次性无菌针灸针(针具选择:北京大名科技有限公司生产的“大名华龙”一次性无菌针灸针，规格:0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm毫针，豫械注准20182200868)、一次性医用无菌棉签、医用棉球及75%医用消毒酒精。

1.4.2针刺取穴处方 根据多年临床经验及经络解剖知识选取自命名经验穴犊中(内外膝眼间髌骨下缘)、后阳陵泉(腓骨小头后下缘)、上膝阳关(膝阳关穴循经向上1.5寸处)、上阴陵泉(阴陵泉穴循经向上1.5寸处)与梁丘、鹤顶 、血海 、犊鼻、内膝眼 、委阳、委中 、曲泉、承山、阳陵泉、膝阳关、阴陵泉、阿是穴(2～3 个)。

1.4.3操作方法 关刺组：首先患者取俯卧位，下肢自然伸直，选取快针泻法针刺委中穴、委阳穴及承山穴，以下肢肌肉抽动为度，然后让患者平卧位，下肢自然伸直，无法伸直者于腘窝处放置枕头，以适当姿势为准，充分暴露膝关节。常规消毒局部皮肤之后，确定患肢局部阳性反应点的部位，根据患者体型及局部阳性反应点的可刺深度选取0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行针刺。先行针刺疼痛部位局部诸穴，再刺其余诸穴，左手揣押病灶,右手持针直刺入所选穴位，针至病灶深层,待针下沉紧感后退于浅层，然后朝着病灶方向上、下、左、右方向斜行提插，直至押手感觉病灶局部明显变软后留针，且针刺过程中防止血管损伤,避免出血耗损营气。关刺1组留针40 min，隔2 d治疗1次，每周治疗2次；关刺2组留针30 min，隔天治疗1次，每周治疗3次；留针过程中均不行针，均治疗3周。普通针刺组：选穴与关刺组一致，选取常规针刺方式，首先给予患者俯卧位，下肢自然伸直，取快针泻法针刺委中穴、委阳穴及承山穴，以下肢肌肉抽动为度，然后给予患者平卧位，下肢自然伸直，无法伸直者于腘窝处放置枕头，以适当姿势为准，充分暴露膝关节，常规消毒局部皮肤之后，针刺腧穴得气后留针30 min，留针过程中不行针，隔天治疗1次，每周治疗3次，持续治疗3周。

1.5观察指标 ①观察2组治疗前后疼痛视觉模拟(VAS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分、Lysholm评分。VAS评分范围为0～10分，得分越高即疼痛程度越重。WOMAC量表评估内容包括关节功能评分(17个条目)、僵硬评分(2个条目)、疼痛评分(5个条目)，各项评分满分4分，总分96分，评分越高即病情越重。Lysholm评分评估内容包括蹲姿(5分)、楼梯攀爬(10分)、肿胀度(10分)、闭锁感(15分)，得分越高即症状越轻微。②参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中疗效评价标准评估疗效，疗效指数计算公式采用尼莫地平法，即疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。基本痊愈：患者症状、体征基本消失，疗效指数≥95%；显效：患者症状、体征显著好转，疗效指数70%～95%；有效：患者症状、体征有所减轻，疗效指数50%～70%；无效：患者症状、体征无变化，甚至加重，疗效指数<50%。

2 结 果

2.13组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前，3组VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，3组治疗后VAS评分均较治疗前降低(P均<0.05)；关刺1组、关刺2组治疗后VAS评分明显低于普通针刺组(P均<0.05)，关刺2组明显低于关刺1组(P<0.05)。见表1。

表1 3组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较分)

2.23组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗前，3组WOMAC总分及各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组治疗后WOMAC总分及各项评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；关刺1组、关刺2组治疗后WOMAC总分及各项评分均明显低于普通针刺组(P均<0.05)，关刺2组均明显低于关刺1组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较分)

2.33组患者治疗前后Lysholm评分比较 治疗前，3组Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组治疗后Lysholm评分均明显高于治疗前(P均<0.05)；关刺1组、关刺2组治疗后Lysholm评分均明显高于普通针刺组(P均<0.05)，关刺2组均明显高于关刺1组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组膝骨关节炎患者治疗前后Lysholm评分比较分)

2.43组患者疗效比较 关刺1组、关刺2组治疗后总有效率均明显高于普通针刺组(P均<0.05)，关刺1组与关刺2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组膝骨关节炎患者治疗3周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

KOA作为一种骨科常见病症，以中老年人为高发人群，主要特征为膝关节骨质增生、软骨变性，临床上以活动障碍、僵硬及疼痛等为主要表现，一旦发病可导致膝关节功能下降，病情严重者可能出现身体残疾，影响身心健康[7]。KOA作为一种慢性关节疾病，其主要改变为膝关节软骨面的退行性病变和继发性骨质增生。X射线检查往往出现膝关节间隙变窄、软骨下骨质微密、骨小梁断裂，且有不同程度的硬化、囊样变和唇样增生，后期膝关节骨端可发生关节面变形，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节[8]。现代研究认为，KOA的发生可能与肥胖、骨质疏松、外伤和遗传因素有关[9]。目前，临床治疗KOA尚无特效疗法，物理性、药物性康复治疗等常规疗法虽可在一定程度上减轻患者症状，但无法有效延缓或逆转KOA病理过程，且极易出现不良反应，预后较差[10]。

近年来，中医针灸在KOA治疗中的应用受到了广泛关注，KOA属于中医学中“筋痹”“膝痹”范畴，发病机制为气滞血瘀、经络痹阻。关刺法为古代五刺法之一，首见于《灵枢·官针》：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺。”关刺治疗筋痹独具优势，《类经》有言：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚，故当于节之会处索而刺之。”病在筋，调之筋，松解筋结是关刺治痹取效的关键。作为筋痹的“对症刺法”，关刺法遵循“以知为数，以痛为腧”的诊治原则，通过针刺运动调整角度、方向、深度，“直刺左右尽筋上”形成对筋结病灶点由点及线，由线至面的治疗，促使结筋病灶点消失，从而带动其所关联的肌肉和韧带功能恢复，针刺较深，刺激量大，治疗痛症效果极佳，且基本不会对周围组织造成损伤，极大地弥补了其他针具“以痛制痛”“以损制痛”的缺陷[11-14]。

本研究中，关刺1组、关刺2组治疗后VAS评分、WOMAC评分较普通针刺组低，Lysholm评分、总有效率较普通针刺组高，提示关刺法治疗KOA的效果明显优于普通针刺。同时，本研究针刺取穴处方中的阴陵泉、阳陵泉两穴分别位于屈肌群肌腱、膝伸肌群上，透刺可直达病所，使肌肉韧带牵拉的紧张度下降，且与其他诸穴合用可奏骨正筋柔、标本同治之效[15-16]。关刺2组较关刺1组治疗后VAS评分、WOMAC评分更低，Lysholm评分更高，但2组总有效率比较差异无统计学意义，提示不同关刺法方案治疗KOA均具有良好疗效，但以留针30 min、隔天治疗1次、每周治疗3次方案为佳，可进一步减轻患者疼痛，改善骨关节炎指数及膝关节症状。

综上所述，关刺法治疗KOA的效果显著，且以留针30 min，隔天治疗1次，每周治疗3次为最佳关刺治疗方案；但是本研究病例的选择上缺乏客观性，且治疗时间短，未进行随访，可能存在信息偏倚，且由于病例数少等因素影响，结果仍有待验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。