如何预防新型口服抗凝药的出血风险

刘祖春

新型口服抗凝药主要指凝血因子Xa和Ⅱa的抑制剂。Xa因子抑制剂代表药物有利伐沙班，Ⅱa因子抑制剂代表药物是达比加群酯。与传统抗凝药物华法林相比，利伐沙班具有作用靶点单一、起效快、药物间相互作用少、剂量固定、疗效可预测和无须常规凝血监测等优点，越来越多地被临床用于预防及治疗深静脉血栓、肺动脉栓塞以及降低非瓣膜性房颤患者的卒中风险。

新型口服抗凝药为什么能抗凝

血液凝固是一个复杂的过程，至少有13个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血块。抗凝治疗就是抑制血液凝固过程中某些凝血因子，阻止血液凝固过程，达到防治血栓性疾病的目的。

正常的血液循环系统使血液顺畅地循环全身，不会发生血液凝固。当有破伤出血时，血液中的血小板接触到破伤的粗糙界面和破伤处的组织液，就会被活化，释放出多种促凝血因子，进一步使血液中各种凝血因子活化成为凝血活酶（血液中凝血因子，正常时处于非活化状态，即没有凝血活性）。凝血活酶的生成标志着凝血过程的开始，即凝血的第一阶段。在凝血活酶的作用下，血中重要的凝血因子Ⅱ（凝血酶原）转变为凝血酶，此为凝血第二阶段。凝血一旦形成，就可将血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血液变成血凝块。

在凝血因子中，其中Xa能激活凝血因子Ⅱ（凝血酶原）转变为凝血酶。利伐沙班是Xa因子的抑制剂，通过抑制Xa的活性，阻止凝血酶原转变为凝血酶，从而发挥抗凝作用。达比加群酯通过抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）的活性，发挥抗凝作用。（参考下图）

不可忽視的出血风险

新型口服抗凝药服用后最主要的不良反应是出血，常见如鼻衄、牙龈出血、泌尿生殖道出血等。虽然概率比华法林低，但严重者仍可能引起大出血，甚至致死性出血，如胃肠道大出血、颅内出血等。

如何预防出血风险

1.患者需要做什么。①自我观察：与其他抗凝剂一样，服用新型口服抗凝药的患者应谨慎观察并及时发现自己的出血体征，一旦发生较为严重的出血（一般为脏器出血，如消化道出血，常发生于有消化性溃疡的患者，或出现尿血、便血等），须及时停药，并立即就医。②及时告知医生：患者在调整药物治疗方案时应及时告诉处方医生自己在服用新型口服抗凝药，如果加用其他影响凝血功能的药物，如解热镇痛抗炎药（阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸等）、氯吡格雷和其他抗血栓剂时，出血风险会升高。③患者不宜服用含丹参、三七、西红花等活血化瘀的中药。

2.下述人群禁用。并不是每位患者都能服用新型口服抗凝药。具有大出血显著风险的病灶或病情，如目前或近期患有胃肠道溃疡.或是存在出血风险较高的恶性肿瘤等患者，以及伴有凝血异常和临床相关出血风险的严重肝硬化患者等禁用。另外应引起重视的是，新型口服抗凝药如利伐沙班的使用剂量并不是一成不变的。在用药前应评估肾功能，合理选用治疗方案，重度肾功能损害【肌酐清除率（CrCl）<15毫升/分】患者禁用。

3.服药时的注意事项。①漏服怎么办？在长期服用新型口服抗凝药的过程中，如果发生漏服或不记得当天是否服过药物时，只需在次日继续一日1次服用药物即可，千万不能为了弥补漏服的剂量而在次日将剂量加倍。②手术前停药。如果服药期间拟行择期手术，建议停用抗凝药24小时以上才能进行手术。③切勿过量服用。抗凝药一旦过量服用或出现严重出血情况时，患者一定要立即去医院就诊，以免危及自己的生命。④定期随访。服用新型口服抗凝药的患者应在接受治疗后1个月及此后每3个月随访一次，以保证用药的有效性和安全性。