原发性高血压药物治疗进展与并发症筛查详解（上）

文 卞茸文

“卞”说边疗（七）

卞茸文，江苏省老年医院慢病与健康管理研究中心主任、主任医师。长期从事内分泌专业临床及基础研究，曾任或现任中国老年医学会内分泌代谢分会胰岛代谢学术工作委员会副主任委员，江苏省内分泌学会副主任委员、常委，老年医学杂志评审委员等。主管江苏省卫生健康委员会“江苏健康助手”慢病管理平台。

由高血压控制不良所导致的脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等严重并发症的致死致残率较高。由于高血压的起病非常隐匿，有些患者没有任何临床症状，甚至血压到了160/90mmHg左右仍然没有感觉，也不重视降压，不监测血压，导致高血压对各脏器的损害，一旦损害发生，一般均不可逆。

降低血压的意义

一位有20 年高血压病史的患者，其收缩压长期在146～160mmHg，他也看医生并坚持吃药，但是血压的控制没有达标。患者的肾脏在长期高血压的侵蚀下，血肌酐从118umol/L 升到现在的350umol/L 只用了4 年的时间，只能进行透析来维持生命。其实，降压的意义在于通过治疗，将血压控制在良好的范围中，降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。服药是控制血压的一个手段，而不是结果。这一原则每位患者必须清楚。

降低血压的目标

高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压第一要素是降压，不论采用单用药，还是联合用药，降血压控制在目标值以下是根本。高血压患者的降压目标：对于＜65岁的患者，血压应控制在＜130/80mmHg，不宜低于120/70mmHg。对于年龄＞65 岁的患者，血压应控制在140/90mmHg，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。80岁及以上患者降至150/90mmHg以下。

其次是平稳降压。患者应长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳。此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益。

第三，高血压患者应接受综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑合并症情况。对于已患心脑血管疾病的患者及具有危险因素的患者应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心脑血管疾病再发及死亡风险。一些生活方式干预方法可明确降低血压，如减少钠盐摄入，减轻体重，规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）均有直接的降压效果。戒烟戒酒可直接降低心血管疾病发生风险，应大力提倡。减低体重对高血压患者来说也是非常重要的。此外，协助患者减轻精神压力，保持心理平衡，也是提高治疗效果的重要方面。

一些类型的高血压要引起注意

在原发性高血压中还出现了几种不同的类型，在治疗上有其特殊性。

1.H 型高血压：这一类型高血压是指在高血压的同时伴有血浆同型半胱氨酸（Hcy）的升高。空腹血浆Hcy≥10umol/L即可称之为H 型高血压。中国高血压患者中有75%的人血浆同型半胱氨酸升高，这组人群是最易患脑卒中的，而补充叶酸就可以降低同型半胱氨酸水平，降低脑卒中的发生。

2.血压的波动模式：①勺型血压：正常人每日的血压波动有两个高峰值，一个发生在上午，6：00～10：00，因此医生都会对患者说早上起床后把降压药吃了。到下午，16：00～20：00，会有第二个血压高峰，夜间为了使各脏器得到充分的休息，血压也会降低，这就是勺型血压。②非勺型血压：如果夜间血压不降低，反而上升，这就是反勺型血压或者叫非勺型血压，这样的血压发生心脑血管病事件的风险会大大增加。这种血压波动模式可以通过24 小时动态血压监测来发现。

原发性高血压的药物治疗进展

选用证据明确可改善预后的五大类降压药物，分别是：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB），β 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂。这是目前常用的五类降压药。需要提醒的是，在调整降压药物使用时，一定要得到医生的允许，否则可能会事与愿违。

1.ACEI（第一类降压药）和ARB（第二类降压药）

这两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，有充足证据证明可改善预后；用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄，肌酐（Cr）＞3mg/dl（265umol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，如无法耐受，可换用ARB。两类药物均有可能引起血管神经性水肿，但罕见。ACEI 以盐酸贝那普利（洛汀新）、培垛普利（雅施达）为代表药物，ARB 则以缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等为代表药物。在使用初期，需要加强肾功能和血钾的监护。

2.β 受体阻滞剂（第三类降压药）

可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，禁用于严重心动过缓；用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病，劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后早期（24 小时内）应慎用，心力衰竭急性期（气短，端坐呼吸，不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。以β 受体阻滞剂作用为主的αβ受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等也适用于上述人群。

3.钙离子拮抗剂（CCB，第四类降压药）

最常用于降压的是二氢吡啶类CCB，如氨氯地平、硝苯地平缓释片和控释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。常见的不良反应包括头痛，面部潮红，踝部水肿，心跳加快，牙龈增生等。

4.利尿剂（第五类降压药）

噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人，单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低血钾症，利尿剂与ACEI 和ARB 类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。近几年利尿剂的作用地位有很大的提高，许多降血压的复方制剂都离不开利尿剂。

近年来，由上述五大类药物组合而成的单片复方制剂，由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐首选。

沙库巴曲缬沙坦钠片是近年来出现的一个降压药，被称为第六大类降压药。它是由含有脑啡肽酶抑制剂的沙库巴曲和ARB 的缬沙坦组合而成，目前是临床上常用的降压药。主要用于慢性心力衰竭合并高血压的患者，也有报道用于糖尿病肾病合并高血压的患者。具有降压幅度大、速度快、降压持久，同时可以对夜间血压有更强的抑制作用。

降压药物的快速发展，为高血压患者带来福音，但是高血压患者要克服怕吃药、怕多吃药的想法，要知道，高血压给机体带来的损害远远多于口服降压药的副反应。

下期预告：原发性高血压药物治疗进展与并发症筛查详解（下）