生脉苓桂救心汤辅治老年慢性心力衰竭临床观察

任德茂，李俊荣，李 宁

（1.河南省卫辉市中医院，河南 卫辉 453100；2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450000）

慢性心力衰竭（简称慢性心衰，Chronic heart failure，CHF）是一种持续存在心室充盈功能或泵血功能障碍的心脏疾病，以老年人为高发。慢性心衰属中医“心悸”、“水肿”、“痰饮”、“喘证”等范畴［1］，中医认为慢性心衰的病机，心气虚是基础，而后形成血瘀，外加水邪作祟，虽病位在心，其病机却与脾肺肝肾相关联，以心脾两虚、痰瘀壅肺证最为常见。本研究自拟生脉苓桂救心汤辅治老年慢性心力衰竭获得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

共64例，均为2019年5月至2021年5月卫辉市中医院收治的年龄大于等于65岁慢性心衰患者，随机分为观察组和对照组各32例，观察组男19例，女13例；年龄66～78岁，平均（72.41±4.28）岁；病程3～11年，平均（5.25±1.58）年；基础疾病为冠心病17例，高心病10例，心肌病5例；心功能NYHA分级为II级18例，III级14例。对照组男18例，女14例；年龄65～78岁，平均（72.43±4.26）岁；病程3～11年，平均（5.27±1.56）年；基础疾病为冠心病17例，高心病11例，心肌病4例；心功能NYNA分级为II级17例，III级15例。两组性别、年龄、病程、基础疾病、NYHA分级等比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的诊断标准［2］，临床症状包括静息状态下或运动时出现呼吸困难、乏力、气短，或伴足踝部明显肿胀；体征包括静脉压力增高、外周水肿、胸腔积液、心动过速、呼吸急促、肺部啰音等。同时符合《中医诊断学》中慢性心衰及心脾两虚、痰瘀壅肺证型的诊断标准［3］，即至少满足以下2项主证、2项次证，主症包括气短心悸、咯痰咳嗽、少气懒言，次症包括纳差腹胀、尿少水肿、大便溏稀，舌质淡红舌苔薄白、脉促涩或虚数。

纳入标准：①符合中西医诊断标准，并符合心脏彩超检测左心室舒张末内径（Left ventricular end diastolic dimension，LVDd）≥55mm，左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）≤50%；②NYHA心功能分级为II～III级；③心电图检查可见左心室肥厚、心肌梗塞、心律失常、心肌损害等；④冠状动脉造影或心肌灌注成像、胸部X线片检查显示有心脏功能或结构异常；⑤血清B型钠利尿肽检测值升高；⑥患者及其家属对试验知情同意，并自愿签署知情同意书。

排除标准：①严重肝肾功能不全；②严重内分泌疾病、代谢性疾病；③合并严重情感障碍、精神疾病无法配合研究调查。

2 治疗方法

两组均用常规西药治疗。螺内酯（海南海神同洲制药有限公司，国药准字 H46020690）每次20mg，1天1次；呋塞米（东北制药集团沈阳第一制药厂，国药准字 H21022890），每次20mg，1天1次；心脏彩超测量LVEF≤50%者加地高辛（赛诺菲制药有限公司，国药准字H33021738），每次0.125mg，1天1次，均口服。连续治疗4周为一疗程，共治疗2个疗程。

观察组加用生脉苓桂救心汤治疗。药用生黄芪、茯苓皮各30g，党参、丹参各20g，麦冬、白术、葶苈子各15g，五味子5g，肉桂2g（后下），大枣、炙甘草各10g。气虚加人参16g，血瘀加桃仁10g、玄参15g，阳虚加桂枝、制附子各15g，水肿加猪苓、泽泻各10g，大腹皮5g。1天1剂，煎至400mL，取药汁分早晚2次温服，连续治疗4周为一疗程，共治疗2个疗程。

3 观察指标

应用彩色多普勒超声诊断仪（ACUSON X150型）测量静息状态下心率（RHR）、左心室收缩末内径（LVSd）、LVDd、LVEF。

测定运动耐量，即锻炼前后呼吸频率、心率及6min步行距离，其中，6min步行距离，选择在不引起患者气短前提下，观察记录其6min内行走距离，中途歇息30min后复测1次，将2次6min内行走距离求平均值。

采用明尼苏达心力衰竭生存质量问卷表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）评价最近1个月（4周）内心力衰竭症状对日常生活活动能力的影响［4］。共21个问题，每个问题为单选题，根据自我感觉程度选择对应分值，分为0～5分项，0分为不受影响，1分为受到极小影响，5分为受到极大影响，计算总分，总得分越高代表生活受心衰症状的影响越严重。

用SPSS22.0软件分析处理，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效评定

纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，按诱发心力衰竭的活动程度分成4级，心功能疗效标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》。显效：心衰症状基本得到缓解，NYHA分级提升大于等于2级。有效：心衰症状有改善，NYHA分级提升1～2级。无效：心衰症状无变化甚至加重，NYHA分级提升小于1级。

中医证候疗效评定参考《中医证候分级量化诊断标准的研究进展》［5］和《中药新药临床研究指导原则》［6］，对主要中医证候包括心悸气短、少气懒言、咯痰咳嗽、尿少浮肿、大便溏稀、纳呆腹胀等严重程度，记为0～3分，总分18分，得分越高代表中医证候越严重，计算中医疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。显效：中医疗效指数大于70%。有效：中医疗效指数在30%～70%。无效：中医疗效指数小于30%。

5 治疗结果

两组治疗前后RHR、LVSd、LVDd、LVEF指标比较见表1。

表1 两组治疗前后超声心动图指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 RHR（bpm） LVSd（mm） LVDd（mm） LVEF（%）观察组 32治疗前96.83±13.64 54.23±10.18 65.14±8.76 39.22±9.57治疗后 65.13±7.23*△42.43±10.86*△55.89±9.34*△ 51.68±8.19*△对照组 32治疗前96.64±13.56 54.31±10.16 64.96±7.33 39.16±9.89治疗后84.22±10.31* 50.33±8.41 62.56±6.78 42.20±8.44

两组治疗前后呼吸频率、心率、6min步行距离比较见表2。

表2 两组治疗前后运动耐量测量结果比较 （±s）

表2 两组治疗前后运动耐量测量结果比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 呼吸频率（次/分）心率（次/分）6min步行距离（m）观察组 32治疗前42.61±6.65 106.44±15.35 310.98±31.34治疗后26.06±4.15*△ 80.24±9.70*△ 408.17±32.65*△对照组 32治疗前40.78±6.71 107.14±15.52 310.88±30.89治疗后30.43±4.27* 92.23±11.89* 358.62±28.33*

两组治疗前后MLHFQ评分比较见表3。

表3 两组治疗前后MLHFQ评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后MLHFQ评分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P观察组 32 98.45±7.02 44.31±4.58 36.538 0.000对照组 32 98.51±7.13 71.56±6.63 15.658 0.000 t 0.034 19.130 P 0.973 0.000

两组心功能疗效比较见表4。

表4 两组心功能疗效比较 例（%）

两组中医证候疗效比较见表5。

表5 两组中医证候疗效比较 例（%）

6 讨 论

研究发现，各种病因引起心脏受损均可导致慢性心衰，其中以心室前负荷不足、心脏负荷过重、心肌损害为主。近年来，临床治疗心衰的目标，不仅是减轻心衰相关临床症状，还要尽可能降低病死率和再住院率，从早期的利尿、增强心肌收缩力、扩血管等基础治疗，进步为保护心功能、延缓心室重塑、提高患者生命质量等更为人性化、深层化的治疗。

慢性心衰属中医“心水”、“水肿”、“心悸”、“痰饮”等范畴。多为本虚标实证，标实包括水饮、瘀血、痰浊等，本虚包括血虚、气虚、阴虚、阳虚［7］。相关研究指出［8］，在心衰的中医证型中，以气虚血瘀证和气阴两虚证最为多见，中医多数认为气虚血瘀会贯穿于心衰发病及进展的全过程。《脉经》中，王叔和首次指出心衰的病机为心阳虚衰兼水饮内停，认为应平衡阴阳、利水为治疗之法［9］。近现代名中医邓铁涛教授经过多年临床实践，提出了“心衰从脾论治”的理念，认为“五脏皆致心衰，非独心也”，根据中医“天人相应”理论，人体是一个完整的有机整体，病位虽在心，五脏六腑却息息相关，非独立而存在，脾为后天之本，脾脏升降通达，则气血调和，反之，脾失健运，则气血不行，生化无源，津液内停则生痰湿，痰浊内阻，则血滞，进而成血瘀；而气阴气阳若不足，五脏中心主血脉，则血气不行，引凝滞，停而为瘀［10］。邓老在多年对大量临床病例研究观察中发现，心衰的病理产物为“痰”和“瘀”，起源都是心脾功能失调，认为调和脾胃可安四脏，调和四脏则可治一脏，提出治疗心衰当行益气化浊行瘀之法，温心阳、养心阴，邓老以温胆汤为基础方，增加益气健脾之药，用于治疗心衰之证［11-12］。

本研究基于邓老“心衰从脾论治”理论，自拟生脉苓桂救心汤应用于慢性心衰治疗，结果显示，观察组治疗后RHR、LVSd、LVDd低于对照组，LVEF高于对照组，呼吸频率、心率低于对照组，6min步行距离大于对照组，MLHFQ评分低于对照组。提示观察组在改善心功能、运动耐量及减低心衰症状对日常生活活动能力影响方面均优于单纯西医治疗；同时，观察组治疗8周后心功能和中医疗效的总有效率均优于对照组，也显示观察组治疗方案在改善心功能分级及中医证候方面优势突出。生脉苓桂救心汤以黄芪、党参、茯苓皮为君药，黄芪益气固表，现代药理研究显示［13］，黄芪富含多种氨基酸、黄酮和多糖，有养胃健脾的作用，可促进细胞内抗体合成，提高细胞的抗病毒能力，对免疫系统有调节作用；党参性温，补中益气，且为气血双补之药，与黄芪配伍，有养血生津、健脾补气之效；茯苓皮可利水消肿、健脾渗湿而不伤正气；肉桂、麦冬为臣药，肉桂可暖脾胃、补元气、通血脉；麦冬甘寒，润肺生津、清热养阴；白术、五味子、丹参、葶苈子为使药，白术健脾燥湿，配伍党参、黄芪和茯苓皮，增补气健脾之效，专治脾胃虚弱之证；五味子敛阴生津；丹参能养血安神、活血化瘀，现代药理研究指出［14］，丹参中丹参酮有抗菌消炎的作用，还有明显扩血管和保护心脑系统的作用；葶苈子苦寒，有泻肺利水作用；炙甘草调和诸药。诸药合用，有益气健脾、养阴生津、养血化瘀功效，可达标本兼治的目的。

综上所述，生脉苓桂救心汤辅治老年慢性心力衰竭有助于改善中医证候，改善心功能及运动耐量，从而减低心衰症状对日常生活活动能力的影响。