基于“行政MDT”管理模式构建医院医保基金长效管理体系

马媛媛 王同霞 陆 懿

（上海市第十人民医院崇明分院 上海 202150）

传统的医院医保基金监管模式，由医院医保办一个部门负责，受行政职责、监管人数、知识宽度等因素制约，难以适应医保基金监管的要求。在此背景下，部分医院将临床诊疗疑难危重患者时使用的多学科协作诊疗模式（multidisciplinary team，MDT） 用 于医院行政管理,建立“行政MDT”管理模式,通过组建“行政MDT”团队对医院医保基金进行监管，打破部门间的责任边界,建立高效医保基金监管机制。

上海市某二级医院于2020年5月开始实施“行政MDT”管理模式对医保基金进行监管,成立“行政MDT”工作小组。由医保分管院长担任组长，医保办牵头，财务科、医务科等11 个行政职能科室共同参与，针对不同的问题，将涉及的多个职能部门组建成对应的工作小组，分析问题原因，提出解决方案，制定整改措施，跟踪整改结果，形成医院医保基金监管闭环。本文对比医院实施“行政MDT”管理模式前后医保基金监管的相关指标，梳理该模式取得的成效,提出改善建议。

1 资料与方法

1.1 方法

比较“行政MDT”管理模式实施前（2019年）与实施后（2021年）上海市某二级医院医保扣款数据和医保出院患者相关运营及质量数据（2020年5月医院开始执行“行政MDT” 模式，存在年中数据延时情况，故未选择2020年数据）。实施前后患者在年龄、性别、疾病诊断方面无明显差异（P＞0.05）。

1.2 评价指标

1.2.1 医保扣款数据：年度内上级医保监管部门对医院监督检查后下发扣款单的明细项目数据，扣款单包括审核扣减单、行政处罚书等。

1.2.2 医保出院患者相关运营和质量数据：从医院信息管理系统调取门急诊和住院患者数据，包括门急诊人次、出院人次等指标。

2 结果

2.1 医保扣款数据变化情况

2019年接受上级医保监管部门各类检查共101 次，发生扣款62 次。2021年，在原监管途径基础上，增加各类自查自纠、智能审核、专项检查等新的检查形式，全年累计检查144 次，发生扣款18次，扣款次数下降71%。医保违规扣款项目及扣款频次明显减少，超品种用药、累计超量用药、分解收费问题三个违规项目发生扣款的次数下降为0，重复收费下降86%，无指征检查下降72%（见图1）。

图1 2019年和2021年医保违规项目发生扣款次数

2.2 医保患者相关运营数据变化情况

“行政MDT”管理模式用于医保基金监管后，医保患者门急诊服务人次增长7.72%，出院人次下降9.74%，住院患者手术占比提升8%，平均住院日下降0.4 天，医疗服务效率逐步提升。门诊以及住院患者次均费用增幅下降，药占比及抗菌药物使用强度下降明显。CMI指数增加3.8%，医院综合能力提升明显（见表1）。

表1 2019年和2021年医院医保患者相关质量数据

3 分析与讨论

3.1 医保扣款次数大幅下降原因分析

“行政MDT” 工作小组通过“行政MDT”例会，同医保办、医务科等部门共同回顾医保监督检查中发现的问题，分析问题产生的原因，提出解决措施。由医保办总揽，财务科牵头组建收费整改组，医务科牵头组建合理诊疗组，设备科牵头组建耗材采购管理组，三个专项工作组共同开展整改行动，将事后监管前移至事前和事中，预防问题的再度发生。例如，重复收费项目发生扣款的次数比重最大，涉及医院护理项目、检验收费、检查项目等，收费整改组通过科室走访，讲解收费内涵，搭建信息监控平台等措施，使该违规项目医保扣款发生率明显下降。

3.2 医保患者相关运营数据变化原因分析

医保办、医务科等职能科室通过“行政MDT”管理模式，将DIP 医保支付方式内涵指标与国家二级公立医院绩效考核要求相结合，增加手术占比、三四级手术占比、CMI 指数等指标，引导临床转变病种收治结构。通过“行政MDT”临床沟通会，对医院医保基金运营情况进行分析，推进不同学科之间的比较，提出优化建议。

“行政MDT”工作组基于临床诊疗规范和诊疗指南的要求，推进病种路径化诊疗和以疾病为中心的中心化建设，优化诊疗流程设计，整合医疗资源，建立卒中中心、创伤中心等，提高诊疗效率，降低医保患者住院费用。通过对学科技术能力、费用管理能力、服务人次及分级诊疗四个方面的考核，对医院重点推进的医疗技术项目进行增量及专项激励，如三四级手术、微创手术等项目。鼓励临床技术开展，引导临床学科提升医疗服务能力，将四级手术医保患者留在院内诊疗，医院CMI 指数增加，推动医院从粗放式规模扩张转型至精细化的提质增效型发展，促进医保基金的合理高效运行。

4 结论

4.1 实施“行政MDT”，有助于提升医院医保基金监管效率

实施“行政MDT”管理模式前，医院医保基金监管分散独立，监管口径不一致，监管存在盲区，如医院医保部门往往较重视医院总库房的耗材管控，易忽视二级库房管理，造成二级库房不知晓医保耗材管控的要求，形成管理脱节。实施“行政MDT”管理模式后，通过多部门协作，强化职能部门之间、职能部门与临床医技部门之间的沟通交流，实现部门信息资源共享，扫除管理盲区，减少基金使用的风险点。同时通过“行政MDT”例会，由既往的分散管理，转变为集中管理，畅通管理路径，及时有效地堵住监管漏洞，形成闭环管理。

4.2 通过“行政MDT”，有助于完善医院医保基金监管机制

围绕“行政MDT”工作模式，各职能部门打破职责边界，加强协同监管，将违规事后处罚前移至事前防范和事中监控。加大医院对于违规现象的监管和处罚力度，全院形成了医保监管的高压态势，维护医保基金的安全使用。以医保支付方式改革引导资源配置，多部门协同建立了院内多元激励方案，完善了医院医保基金监管机制。