经远端桡动脉应用5F 薄壁鞘管穿刺行冠状动脉造影穿刺点压迫2 小时后出血并发症分析

房昌运，张尊磊，陈雪英，张韶辉，杨国良，高荣华，郭莹，张淑芳，戴雯，刘立新，高立建，陈安勇

经桡动脉路径行冠状动脉造影在降低局部出血等血管并发症和降低死亡率等方面均明显优于经股动脉路径（TFA），且能够提高患者的舒适性，患者可早期活动，因而成为冠状动脉介入治疗的主要路径[1-6]。然而，桡动脉闭塞仍然是冠状动脉造影最常见的局部血管并发症，发病率0.8%～30%[2,4-7]。桡动脉闭塞限制了应用该动脉进行介入手术、血液透析动静脉瘘和冠状动脉旁路移植术[4,8]。解决这一问题的方法之一就是在解剖鼻烟壶或手背处的远端桡动脉路径（dTRA）行冠状动脉造影。dTRA 的可行性和安全性已被证实[8-9]，而且dTRA 血管并发症（包括桡动脉闭塞）更少，止血时间更短，提高了患者舒适度，降低了患者经济负担，此外有助于操作者摆放舒适的操作体位，以便在距离放射源更安全的地方进行操作[1,3,8-11]。有关5F 穿刺鞘管行冠状动脉造影后的穿刺点止血压迫时间少有报道。我们曾研究经远端桡动脉6F 薄壁鞘管行冠状动脉造影的随机对照研究，研究发现，用6F 薄壁鞘管经远端桡动脉行冠状动脉造影，术后绷带压迫3 h 是安全的，缩短压迫时间大大提高了患者舒适度[12]。本研究通过与6F 薄壁鞘管比较，分析评估经远端桡动脉应用5F 薄壁鞘管行冠状动脉造影后压迫2 h 止血的的出血并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2022年1月至2022年3月在济宁医学院附属医院拟诊断为冠心病的患者，经远端桡动脉应用5F 薄壁鞘管成功行冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况的患者共96例，为5F 薄壁鞘管组；选择经远端桡动脉入径行冠状动脉造影术后穿刺点压迫时间的随机双盲对照试验[12]中应用6F 薄壁鞘管行冠状动脉造影后压迫止血2 h 的96 例患者作为对照，即6F 薄壁鞘管组。收集病例临床基线资料，包括性别、年龄、体重指数、动脉穿刺时间、手术操作总时间、术中收缩压和舒张压等。基本实验室检查包括血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间（APTT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、左心室射血分数（LVEF）等。纳入标准：（1）Allen 试验阳性；（2）无桡动脉及肱动脉过度迂曲病史；（3）远端桡动脉搏动可触及；（4）无凝血功能障碍；（5）术中均使用5F薄壁鞘管完成冠状动脉造影。排除标准：（1）Allen试验阴性；（2）桡动脉有严重迂曲、畸形或闭塞；（3）严重肝肾功能不全；（4）凝血功能异常；（5）远端桡动脉未触及搏动。退出标准：（1）穿刺失败；（2）其他原因导致终止研究。本研究已通过济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会审批（编号：2020C025），所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 手术过程

患者的冠状动脉造影均由具有3年以上介入经验的心血管内科医师完成。常规消毒患者的前臂、手背和手掌，选择远端桡动脉区桡动脉搏动较为明显处作为穿刺点（鼻烟壶区或合谷穴区）。使用2%利多卡因2～3 ml 局部浸润麻醉，常规应用套管针（Braidin 血管鞘，规格22G，湖南埃普特医疗器械有限公司）穿刺，统一应用5F 薄壁鞘管（Braidin 血管鞘，湖南埃普特医疗器械有限公司）送入Angiopointer 造影导管（湖南埃普特医疗器械有限公司）完成冠状动脉造影，拔除动脉鞘管，术后应用纱布自粘型弹力绷带（苏州美迪斯医疗运动用品有限公司）进行常规穿刺点压迫止血，包扎固定。绷带包扎方法：绷带共缠绕5～7圈，力量适中，其中第3 或第4 圈缠绕虎口1 圈。绷带包扎完成后手指压迫穿刺部位5 min。2 h 后拆除绷带。

1.3 干预措施与观察指标

术后绷带压迫2 h 后拆除绷带，观察出血情况，根据是否出血决定是否再次包扎，并观察并发症等相关情况。出血判定标准：（1）拆除绷带后，在消毒前、中、后出现穿刺点涌血、喷血、迅速形成血肿；（2）消毒后应用无菌敷贴（大小4 cm×6 cm）覆盖穿刺点，患者自行按压穿刺点5 min 后仍有出血，需再次绷带加压包扎。未出血判定标准：拆除包扎绷带，消毒后更换无菌敷贴，患者自行按压穿刺点5 min 再出血，无需再用绷带加压包扎[13]。

并发症：观察桡动脉急性闭塞和术后24 h 桡动脉闭塞（观察桡动脉搏动）及局部并发症出血、血肿、发绀、瘀斑、张力水疱以及感染、全身迷走神经反射等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较应用配对t检验；计数资料以比例（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况及手术情况比较（表1）

表1 经远端桡动脉入径行冠状动脉造影术各组患者一般情况及手术情况比较（）

表1 经远端桡动脉入径行冠状动脉造影术各组患者一般情况及手术情况比较（）

注：APTT：活化部分凝血活酶时间；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶。1 mmHg=0.133 kPa

两组经远端桡动脉穿刺均在5 min 内可完成，冠状动脉造影操作时间约10 min，术中血压控制在130～140/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。两 组穿刺时间及手术操作总时间和术中收缩压/舒张压差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组间血小板计数、血红蛋白、APTT 及肝功能指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 术后两组穿刺相关并发症比较

5F 薄壁鞘管组的术后穿刺点出血发生率明显低于6F 薄壁鞘管组（3.1% vs.16.7%，P=0.002），两组间局部血肿（2.1% vs.0%）、发绀（6.2% vs.7.3%）差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组均没有发生瘀斑、张力水疱、全身迷走神经反射、感染、因桡动脉痉挛致鞘管撤出困难现象。两组术后2 h 和24 h均无桡动脉闭塞发生。

3 讨论

本研究主要探讨经远端桡动脉应用5F 薄壁鞘管行冠状动脉造影后压迫2 h 的出血并发症。研究发现，经远端桡动脉穿刺应用5F 薄壁鞘管行单纯冠状动脉造影后穿刺点压迫2 h 解除绷带后出血发生率为3.1%，并且无严重并发症，所以经远端桡动脉应用5F 薄壁鞘管行冠状动脉造影后弹力绷带压迫2 h 后解除绷带是可行的、安全的。

远端桡动脉之所以容易止血，与血管所在部位较远及其独特的解剖结构有关系。肱动脉分为尺动脉和桡动脉，为手部提供双血管供应。桡动脉的第一大支是掌浅支，与尺动脉形成掌浅弓。掌浅支的远端称为桡动脉远端。桡动脉远端产生腕背支，与骨间总动脉形成腕背弓。桡动脉远端在第二掌骨底部的手掌侧下降，与尺动脉形成掌深弓。桡动脉远端位于解剖鼻烟壶下方，鼻烟壶是伸肌支持带、拇短伸肌和拇长伸肌包围的三角区。解剖鼻烟壶周围有软组织，其骨性基底由舟状骨和斜方骨组成，易于压迫止血[1,11,13]。

相关研究报道，经传统桡动脉穿刺压迫时间为8 h 左右[14]，经远端桡动脉穿刺行冠状动脉造影手术后压迫时间为2～3 h[10,13,15]。我们前期研究经6F薄壁鞘管穿刺经远端桡动脉穿刺行冠状动脉造影，术后压迫止血3 h 解除绷带可行，4 例（4.2%）出血，1 例（1.0%）血肿，7 例（7.3%）发绀，未出现瘀斑、全身迷走神经反射、感染等情况[12]。

本研究结果显示，经远端桡动脉应用5F 薄壁鞘管行冠状动脉造影后2 h 和24 h 均无桡动脉闭塞发生，为日后需要再次行冠状动脉介入手术的患者保留了一条路径。术后穿刺点压迫时间进一步减少，进一步减轻了患者的痛苦，为将来冠状动脉介入日间手术的开展提供了数据支持。

本研究存在以下局限性：（1）本研究为单中心研究，样本量较小；（2）只在术后加压包扎完毕、出院前对患者桡动脉的搏动进行了触摸评估，未进行长期随访，未应用超声评估；（3）选择既往随机对照研究中应用6F 薄壁鞘管行冠状动脉造影后压迫止血2 h的96 例患者作为对照组，未选用同一时期的患者；（4）针对患者的主观感受、大拇指的麻木情况进行评估未进行量化。（5）未比较5F 薄壁鞘管更换6F 或7F 鞘增加的费用情况。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突