心血管代谢相关危险因素是心血管疾病防控的关键

李建军

自20 世纪末以来，中国心血管疾病（CVD）患病率和死亡率呈明显上升趋势，这与高收入国家的下降趋势形成鲜明对比（图1）。中国CVD 患病人数从1990年的5 013 万到2019年的1.2亿，增加了一倍多。死于CVD 人数也几乎翻倍，从1990年的242 万增加到2019年的458 万[1]，超过40%的死亡可归因于CVD[2-3]。为此，我们应从关注心脏代谢危险因素入手，采取多学科、综合的CVD 防治模式，从战略层面全面布局，从根本上解决问题。

图1 1990～2019年中国和高收入国家CVD 的患病率和死亡率

1 心脏代谢危险因素的定义、相互作用和对CVD 的影响

“心脏代谢风险”一词的首次正式使用，可以追溯到2006年美国心脏协会和美国糖尿病协会的一份联合科学声明，表示为糖尿病和CVD 的一系列危险因素[1]。之后心脏代谢风险工作组进一步将其重新定义为一个更宽泛的概念，涵盖了广泛的与CVD 终生风险相关联的多种危险因素[3]，包括我们熟知的常用于CVD风险评估的危险因素，以及在CVD 发病机制和病因研究中新发现的危险因素。

因为受行为因素改变的影响，机体会发生一系列健康状况的变化，导致一个人同时存在多个心脏代谢危险因素，这些危险因素的相互作用会进一步提高CVD 风险（图2），在CVD 的发病机制中起着关键作用，这是心脏代谢风险的理论基础。比如，葡萄糖代谢受损、血脂异常和高血压可相互影响。超重或肥胖的人，尤其是腹型肥胖的人，代谢异常的风险很高。在分子水平上，这些健康状况的一个特点是伴随着促炎因子（以C 反应蛋白为代表）、尿酸和同型半胱氨酸水平的升高，会造成代谢失调、全身炎症、氧化应激，并最终导致动脉粥样硬化和CVD。

图2 心脏代谢危险因素的交互网络

2 中国心脏代谢危险因素的流行与管理

2.1 肥胖和腹型肥胖

过去几十年内，中国的超重和肥胖患病率显著升高。中国平均体重指数（BMI）从1975年的男性20.9 kg/m2和女性21.3 kg/m2，1995年的22.2 kg/m2和22.3 kg/m2，到2016年上升至24.3 kg/m2和 23.6 kg/m2[4]。根据中国BMI 诊断标准（超重：24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2），1992年、2002年和2015～2019年，中国成年人的超重率分别为16.4%、22.8%和34.3%，肥胖率分别为3.6%、7.1%和16.4%[5]。1975～2014年，中国男性超重率和肥胖率分别从7.9%和0.2%上升到31.3%和5.3%，女性分别从9.6%和0.8%上升到24.9%和6.3%[6]。中国18～44 岁青年人群，尤其青年男性，在1992～2002年期间超重和肥胖患病率增幅最大。农村也正面临着与城市相同的肥胖危机。如果按总的患病人数排名，中国在2014年取代了美国成为肥胖人数最多的国家。

与BMI 相比，腰围是更好的代谢异常预测指标，也可以替代BMI 作为腹型肥胖的评估指标，中国成年人的平均腰围同样越来越大，从1993年的76.0 cm、2007年的80.7 cm，增加到2015～2017年的83.4～83.5 cm[7]。中国的腹型肥胖率（国际糖尿病联盟标准为中国男性腰围≥90 cm、女性腰围≥80 cm）从1993年的20.2%、2007年的25.9%，增加到2015～2017年的35.4%～46.9%。我国农村地区的腹型肥胖率在2007～2017年间增幅最大，截至2017年，其患病率已超过城市地区。

2.2 糖尿病和糖尿病前期

自上世纪80年代以来，中国的糖尿病患病率增长了十倍以上。1980年，中国0.67%的成年人患有糖尿病，而根据不同的研究结果，2010～2018年患病率上升到了10.9%～12.8%，只不过由于诊断标准和抽样方法的差异，估计值无法直接进行比较[8]。随着糖尿病患者总数超过其他所有国家，中国已成为糖尿病第一大国。

糖尿病前期是糖尿病的前兆，在中国成年人中也呈现出显著上升趋势，患病率在2007～2008年为15.5%，2013年为35.7%，2018年升高到38.1%[8]。糖尿病在男性、老年人、城市地区和经济发达地区更加常见。

中国糖尿病患者的独特特征包括发病年龄小和BMI 水平低。40 岁以前被确诊的糖尿病属于早发型糖尿病，在亚洲比较常见，约占糖尿病病例的五分之一。早发患者的β 细胞功能可能丧失更快，并更易出现终身并发症。亚洲糖尿病患者的平均BMI 低于美国患者，并且在BMI＜25 kg/m2时，BMI 与糖尿病风险之间呈线性正相关。此外，糖耐量受损比空腹血糖受损更常见。

2010年，中国约有三分之二的糖尿病患者未被确诊；仅25.8%的患者接受降糖药物治疗，其中39.7%达到了血糖控制目标[9]。2013年和2018年的糖尿病管理情况仍不理想，2013年知晓率、治疗率和控制率分别仅为36.5%、32.2%和49.2%，2018年分别为36.7%、32.9%和50.1%。在农村地区和经济欠发达地区，糖尿病诊断和管理不足的情况尤为严重[9]。与高收入国家相比，中国糖尿病管理不足严重影响了中国居民的健康，也是糖尿病相关死亡率居高不下的重要原因之一。

2.3 血脂异常

2000～2001年的全国性研究InterASIA 发现，35～74 岁成年人中血脂异常患病率高达53.6%，其中高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症的患病率分别为9.0%、5.1%和19.2%[10]。2014～2019年的研究显示，中老年人群中血脂异常患病率为33.8%～43%，高甘油三酯血症（16.9%～22.4%）和低HDL-C 血症（15.6%～19.9%）比高胆固醇血症（7.1%～11.3%）和高LDL-C 血症（4.0%～8.1%）更常见[11]。2013～2014年，18 岁以上成年人的高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C 血症和低HDL-C 血症的患病率分别为6.9%、13.8%、8.1%和20.4%。

值得注意的是，中国是平均非HDL-C 水平增幅最大的国家之一。1980～2018年，中国男性和女性的平均胆固醇水平从4.1 mmol/L 分别升高至4.6 mmol/L 和4.7 mmol/L，增加的主要是非HDL-C，而HDL-C的平均水平相对稳定[6]。而美国的平均总胆固醇水平从1980年的男性5.3 mmol/L 和女性5.4 mmol/L 分别下降到2018年的4.6 mmol/L 和4.7 mmol/L，平均非HDL-C 水平持续下降[6]。

据估计，全世界8%的家族性高胆固醇血症（FH）病例在中国，其中杂合子FH 为2 765 420～6 913 550例，纯合子FH 为2 205～4 609例，患病率分别从1/200、1/300 000 推断为1/500、1/600 000。根据中国急性心肌梗死注册登记数据，约4.2%的急性心肌梗死患者为杂合子FH[12]。两项分别纳入8 050 例和1 843 例接受冠状动脉造影患者的研究中，3.5%和3.9%被诊断有FH 表型[13-14]。在中国FH 患者中，低密度脂蛋白受体突变最常见（82%），其次是载脂蛋白B 突变（9%）[13]。由于基因检测未广泛使用，FH 的漏诊（＜10%）也是包括美国在内的大多数高收入国家的一大问题。

然而，血脂异常患病率的升高，在中国并未得到应有的关注或行动。2000～2001年，中国男性血脂异常患者中知晓率、治疗率和控制率分别仅为8.8%、3.5%和1.9%，女性患者中则分别为7.5%、3.4%和1.5%。2011～2019年的情况虽然自2000年以来略有改善，但仍远不能令人满意。不同研究显示，血脂异常的知晓率为19.6%～64.0%，总人群和CVD 高风险人群的治疗率分别为13.2%～39.3%和5.5%～42.1%，控制率则分别为4.6%～25.8%和19.9%～42.9%[14]。他汀类药物是治疗血脂异常的主流药物，Gao 等[14]的研究表明，我国94.5%的患者接受他汀类药物治疗，其中42.5%使用阿托伐他汀，29.0%使用辛伐他汀，15.2%使用瑞舒伐他汀。然而，在中国的基层医疗机构中，他汀类药物和其他降脂药物并没有特别普及，限制了药物的广泛应用，仅49.7%的基层医疗机构有他汀类药物，10.2%有血脂康。而2011～2012年美国血脂异常的知晓率、治疗率和控制率分别为73.3%、54.1%和35.7%，中国在此时期仅为19.6%、13.2%和4.6%[14]。

2.4 高血压

高血压是导致心血管负担最主要的心脏代谢危险因素。不同研究显示，1991年至2012～2015年，中国成年人高血压[收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压≥90 mmHg，或者在一些研究中定义为服用降压药]的患病率从15.3%～15.7%升高至23.2%～25.6%[15]。成年人中高血压前期（血压120～139/80～89 mmHg）的患病率从1991年的30.1%增至2015年的43.1%[15]。农村地区的高血压患病率增幅最大，2007年还低于城市地区，但2017年差距已基本消失。2015年，我国18～39 岁、40～59 岁人群的患病率分别为10.3%和28.7%，而60 岁以上人群的患病率为47.1%，年轻人中高血压的比例也令人担忧[15]。1975～2015年，中国高血压患病率、平均收缩压和平均舒张压水平均呈上升趋势，但美国高血压患病率从1975年的男性30.4%和女性22.5%分别下降到2015年的15.3%和10.5%[5]。

尽管中国高血压患病率的上升趋势令人担忧，但知晓率和治疗率仍然很低。2011～2017年间，不同研究报告显示，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为27.2%～56.1%、22.9%～46.8%和5.7%～20.3%[15]。尽管高血压治疗指南推荐联合应用降压药物来达到降压目标，但仅18.5%～31.7%的患者接受≥2 种降压药物治疗。2011～2012年，美国与中国的高血压知晓率、治疗率和控制率数据对比分别为84.2%与56.1%、77.9%与46.8%和54.7%与20.3%。2019年，中国与美国在高血压认知、治疗和控制方面的差距仍然很大，数据对比分别为56.4%与82.8%、44.6%与73.3%和17.8%与51.0%。

2.5 高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症和高C 反应蛋白水平

高同型半胱氨酸血症（血清同型半胱氨酸水平＞15 μmol/L）是备受关注的一种新兴CVD 危险因素[16]。两项研究显示，中国的高同型半胱氨酸血症患病率从1990～2005年的22.7%、2006～2012年的29.6%上升到2014～2021年的37.2%[16]。随着年龄增长，高同型半胱氨酸血症患病率升高，另外该病在中国男性、农村居民、北方居民中更常见。相比之下，2001～2006年美国居民中仅6.9%患有高同型半胱氨酸血症，比例低于中国。

高尿酸血症（男性和女性血尿酸水平分别＞7.0 mg/dl 和＞5.7 mg/dl）逐渐被视为CVD 的危险因素。2001年，中国高尿酸血症患病率为8.5%，2017年升高至18.4%[17]。根据中国健康与营养调查，2009年，21.3%的中国人血C 反应蛋白水平升高[18]。

2.6 我国重要的危险因素管理和CVD 预防临床试验及其主要结果

在过去几十年中，我国开展了多项危险因素管理和CVD 预防的临床研究，为我国临床实践、患者管理和公共卫生政策提供了重要信息。大庆糖尿病预防研究是首个证实对糖耐量受损人群进行生活方式干预可预防CVD 的随机对照研究[19]。中国脑卒中预防一级研究（CSPPT）表明，补充叶酸可预防CVD。中国替代盐与脑卒中关系研究证明了代盐对CVD 的预防作用，用代盐替代普通食盐是一种经济高效、可广泛推广的公共卫生政策。中国冠心病二级预防研究（CCSPS）表明，在有心肌梗死病史的患者中，相较于安慰剂，血脂康（一种红曲米提取物）在改善血脂指标的同时，可显著降低心血管事件和死亡风险[20]。该研究是首个降低CVD风险的随机对照试验，也是唯一的一项在中国高危人群中证明心血管获益的研究。

3 结论

过去几十年，我国经济增长、工业化和城市化的发展速度空前绝后，在经济、环境、社会和个体层面都发生了巨大变化。人均收入的增加、食物供应过剩、国际贸易发展、不健康且高热量食品的推广和消费、久坐不动的工作环境和休闲方式、社会规范以及人口老龄化，这些都是心脏代谢危险因素患病率上升的原因。心脏代谢问题的高发对所有年龄段的人来说都是一个迫在眉睫的威胁。过去这些危险因素被视为慢性病且只对老年人构成高风险，但现在60 岁以下的成年人也面临着心脏代谢危险因素造成的巨大威胁。

随着中国人群几项重要的生物标志物水平（例如同型半胱氨酸、尿酸和C 反应蛋白）升高所引发的关注增加，心脏代谢危险因素不再局限于那些常见的代谢异常，而变得越来越多样化。疾病认知、诊断、防治的不足，医保和药物的分配不均阻碍了中国心脏代谢危险因素流行的预防和控制。遏制心脏代谢危险因素流行需要各级各部门的共同努力。

首先，国家层面的政策制定、执行和资源分配至关重要。我国政府已将健康问题纳入“十四五”规划，出台了《健康中国2030》、《健康中国行动（2019～2030年）》、《烟草管控条例》、《公共场所禁烟令》等一系列公共卫生政策和计划。通过健康生活方式的教育和宣传、健身中心和设施的建设、卫生系统的投资和改革等方式，引进人才或进行专业培训，扩充相关的医护人员，努力实现“健康中国”。

其次，在组织层面，我国的医疗保健系统结构需要改变。由于各心脏代谢危险因素常常共存且密切相关，我国需要建立由不同专科医生组成的、协作良好的多学科系统。这种需求促使医疗保健专业人员和顶级医院成立了心脏代谢医学组织，如中国医师协会代谢性心血管病学组、中华医学会心血管病学分会代谢学组、中国医学科学院阜外医院心血管代谢中心等。此外，所有的三级医院和社区医院应采取相应措施来更好地预防和管理心脏代谢疾病，这些都需要足够的人员、资源和教育。

第三，政府需要与企业合作，促进对健康食品的供应和宣传，劝阻对不健康食品的消费，倡导工作场所和闲暇时间的规律运动锻炼，继续加强烟草危害方面的教育，在公共场所实施严格的禁烟令。

第四，我国仍然需要开展长期随访的全国性、大规模前瞻性队列研究和临床试验，以更好地了解这些心脏代谢危险因素的疾病进程和预后，特别是那些不太为人所知的危险因素，为中国人群提供有效的干预和治疗方案。

我们呼吁政府、相关行业、医疗机构、专业人士、研究人员和个人对心脏代谢危险因素的预防和管理给予更多关注并采取行动，最终降低CVD 风险。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突