闫小宁“序贯三法”辨治脂溢性脱发经验总结

黄雪英，闫小宁，魏 苗，吴 迪，王栋梁

（1.陕西中医药大学 陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院皮肤病院 陕西 西安 710000)

脂溢性脱发，又名雄激素性脱发，属于中医“发蛀脱发”、“蛀发癣”等范畴。其脱发从前额两侧开始，发际线逐渐后移呈M型，严重者颞侧、头顶部毛发可全部脱落，一般不涉及枕部，属于渐进性脱发，以青壮年男性多见。西医学认为本病的病因尚不明确，可能与遗传、激素、机体外环境、精神压力过大、局部微炎症、VitD缺乏、血脂异常等相关[1-5]。祖国医学认为其形成无外乎七情内伤、饮食劳倦、肝肾阴虚等，病理产物为痰浊、瘀血、湿热之害。本病主要有三大难点：一病因复杂，七情内伤、饮食外感、痰饮、湿热、气滞、血瘀皆可致脱；二是病性多样，寒热皆可致脱，以热证居多，虚实亦致脱，虚则有气血精虚之分，实则有肝郁[6]、血热[7]、血瘀、痰湿[8]之说，临证时虚实夹杂之症亦不少见；三则治疗周期长，一来本病起病并非急症，发展呈渐进性，非一蹴而就，故而治疗周期势必较长，二来由于患者依从性差、心理预期高，这些因素决定了脂溢性脱发在诊治过程中的复杂性和困难性。基于此，闫小宁教授基于对古今医家关于本病的认知及治疗，总结了一套论治脂溢性脱发的经验，取得一定疗效。闫教授治脂溢性脱发主要分为三阶段：第一阶段“独取阳明”；第二阶段“单元组合辨证法”；第三阶段“补肾固本”。

1 “独取阳明”

人以脾胃为后天，《灵枢·刺节真邪》[9]中有“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”的说法。从生理上讲，脾胃为“水谷精微之海”，是人体正常生理活动的根本保障；从病理上讲，金元时期李东垣提出“内伤百病，脾胃由生”，《黄帝内经素问》[10]有云“多食甘，则骨痛而发落”，叶天士《临证指南医案》曰“湿从内生者，必旁洁酒醴过度，或嗜饮茶汤，或食生冷瓜……致发不生”，阐明了脾胃功能对脂溢性脱发的影响。“发为血之余，脾胃为气血生化之源”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾气散精，则气血精微输布有常，机体气血盛而毛发旺，脾胃功能受损，脾不散精，易致湿从中生，久则酿热，湿热交结，循经上蒸巅顶，侵蚀发根而致脱落。所以在治疗上，闫教授借鉴“治痿独取阳明”的思路，从调脾胃、清脾胃、利湿热出发，如《内经》所载：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，刘完素所说：“治病之法，必以谷气为先”[11]，闫小宁教授将“独取阳明”细分为三层：①芳香化湿法；②健脾祛湿法；③清热燥湿法。

1.1 芳香化湿法：适用于湿浊中阻证，临床多表现为脱发伴胸闷、脘痞，苔白腻，脉或滑或濡。闫教授主张，除中焦水湿之邪需抓住宣上、畅中、渗下三个辨治关键。临证以芳香化湿，益气固脱为法，常用方为平胃散合香薷散加减。《素问》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳……”，肺为水上之源，司水津之布散，“若雾露之溉”，临证时多加入杏仁、桔梗等宣肺利气之品，以求宣通上焦；脾为湿困，需加入醒脾主药陈皮、砂仁、木香、蔻仁之属，以求畅中；湿为有形之邪，需分利二便，给邪出路，适当配伍猪苓、薏苡仁、车前子等淡渗利水之品，以求渗下。闫教授指出，“气化湿亦化”，故而在临证时需加入补气之品，喜用大剂量生黄芪，兼顾补气与利水。

1.2 健脾祛湿法：适用于脾虚湿困证，临床表现脱发伴有脘腹痞满、大便溏、口甘多涎，舌淡胖苔薄白，脉或濡或细。闫教授认为，脾胃虚弱致水湿运化失常，重在健脾，脾健则气行，气行湿亦化。临证以健脾祛湿，化浊止痒生发为法，常以六君子汤加荷叶、白鲜皮、苍术治疗。在临证时闫教授关于健脾祛湿指出三点注意事项：①脾虚有分气虚、阳虚，临床上以脾气虚证多见，但气虚日久，势必会造成中焦阳气虚损，且“湿盛则阳微矣”[12]，故而在健运脾气的同时，适当配伍温中暖脾之药，例如小茴香、丁香、干姜之品；②谨遵“五行制化”与“治未病”思想，《金匮要略》[13]“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故当辨证为心脾两虚时，兼见心悸、神疲、不寐、头晕，主方合归脾汤化裁以养心健脾；当辨证为肺脾气虚时，兼见咳嗽、气短、气喘，主方合玉屏风散、四君子汤加减；当辨证为肝旺克土时，兼见胸胁胀痛、情志抑郁，主方合逍遥散加减；③健脾利湿之药多辛温燥热，不宜久服、过量服，若因病情需要久服者，需在方中少佐甘寒清凉之品，如芦根、花粉等。

1.3 清热燥湿法：适用于湿热内盛证。临床表现[14]除脱发、头部皮脂溢出增多，鳞屑油腻外，伴见头汗及手足心汗多，或四肢困重，或汗出不畅，小便短黄，大便黏滞不畅或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。治当清热燥湿，祛风护发，选方除湿胃苓汤或萆薢渗湿汤加减，主药以萆薢、赤茯苓、白鲜皮、秦皮、泽泻、薏苡仁。“高巅之上，唯风可到”，闫教授喜用风药，多配伍轻清上行之品荆芥、防风、蔓荆子[15]等，或加白芷、羌活等引经药载药直达病所。若油脂溢出过盛者，加生山楂30 g、赤石脂20 g、侧柏叶20 g，祛油除脂。

2 单元组合辨证法

闫教授认为脂溢性脱发治疗时较为棘手，总以虚实为纲，首倡采用“单元组合”辨治方法。本法以“单元”为基本单位，在此之上细分为“证类单元”和“组方单元”，其中论虚证证类单元共7个，分别为“气虚证、血虚证、精亏证”以及“肺主证、肝主证、脾主证、肾主证”4个脏腑定位主证；论实证证类单元分为“郁、瘀、湿、热”4个单元，证类单元对应的主方或药物即为“组方单元”。

脂溢性脱发作为皮肤科慢性难治性疾病之一，其发生发展呈渐进性。闫教授强调，急性期应急则治标，以清热祛湿化浊为主，即采用第一阶段理脾胃、利湿热之法，湿热祛则本病的致病关键显露，进而“精准”的运用单元组合辨证法，方可收奇效。此处需注意，在证候分类时，当遵循轻重缓急之序；在临证时，更不可忽略舌象。

2.1 虚证“单元组合辨证”

2.1.1 基本虚证：气虚证的“证类单元”为神疲乏力、气短懒言、舌淡苔薄白、脉弱而无力，“组方单元”为“六君子汤”；血虚证的“证类单元”为面白无华、心悸头晕、舌淡苔薄白、脉细，“组方单元”为“七宝美髯丹”；精亏证的“证类单元”为腰膝酸软、耳鸣耳聋、舌淡、苔薄白、脉沉弱，“组方单元”为“龟鹿二仙胶”。2.1.2 四脏定位证：《黄帝内经》从肺论述：“肺主皮毛，肺败则皮毛先绝”，《灵枢·经脉》亦云：“手太阴气绝,则皮毛焦……毛折者毛先死”。肺主证为咳嗽、气短气喘、毛发干枯易折，引经药选用桔梗、杏仁、续断；肝主证为头晕耳鸣，气短，头发干燥，稀疏无光泽，引经药选用鸡血藤、柴胡；脾主证为头发稀疏，鳞屑飞扬，肢倦乏力，面色萎黄，引经药选用陈皮、木香、苍术；肾主证为头发干燥细软，稀疏或成片脱落，腰膝酸软、耳鸣耳聋，选用引经药为熟地黄、肉桂、女贞子、墨旱莲。

2.2 实证“单元组合辨证”

近几年的花生市场一直处于疲软状态，价位也一直不理想。自9月下旬以来，随着各地新花生集中上市，市场供应量逐步增加，国内花生市场总体呈现震荡偏弱的格局，市场价格同比均出现一定的下降，农户收益收窄。当前国内花生价格依然处于近年来相对较低的一个水平。

2.2.1 肝郁气滞：《金匮钩玄》[16]云“郁者，结聚而不得发越也”，肝郁则血失其帅，故见发落。肝郁气滞的“证类单元”以情绪波动、胸胁胀痛、舌淡、苔薄白、脉弦为主，其脱发多为三五成片，多少不定、大小不定，头皮光亮，无自觉症状，脱发量随情志波动而增减，总以疏肝理气，调理气血为法，其“组方单元”为逍遥散化裁，闫教授具体治疗时常有三佐：①“气为血之帅，血为气之母”，调气不忘活血，佐川芎、姜黄、鸡血藤活血行气；②肝旺易横克脾土，佐三芽（麦芽、稻芽、谷芽）、炒白术健脾，佐白芍柔肝；③气滞日久，易化热化火，佐清肝之品柴胡、丹皮、白茅根、川楝子、决明子、菊花等。

2.2.2 瘀血内阻：《血证论·瘀血》[17]指出“瘀血在上焦，或发脱不生”，《医林改错》[18]有“头发脱落……血瘀……故发脱落”。瘀阻血络，发失所养而脱落。其“证类单元”以脱发时间长，久治不愈，片状或零散脱落，毛根细软，舌紫黯或有瘀斑瘀点，脉弦细涩为主。以活血化瘀生发立意，“组方单元”为通窍活血汤加减。活血太过，必然造成失血，故闫教授临证时根据瘀血的轻重将活血化瘀药细分为四类：①化瘀轻品：以生山楂、生麦芽、银杏叶为主；②补血活血：以生地黄、当归、鸡血藤为用；③活血调经：多用泽兰、牛膝、月季花之属；④破血消癥：土鳖虫、三棱、莪术，因其有破气伤正之弊，故少佐之。同时，闫教授强调，瘀血为有形实邪，化瘀药中伍入枳实、厚朴、生大黄等通腑要药给邪出路以增效。

2.2.3 血热上攻：“火热炎上，易袭阳位”，闫教授认为“热煎油出，火升油浮”，故血热上攻的“证类单元”为头皮光亮油腻，瘙痒难耐、头屑黏腻伴发热、口干口渴口苦、舌深红苔黄腻，脉弦滑有力。以清热泻火，祛油护发为旨，“组方单元”用凉血四物汤加减。闫教授针对此类患者，频采“釜底抽薪”之法，适量配入“承气汤类”，通腑泄热，引热下行。

2.2.4 痰浊上犯：“百病皆由痰作祟”，名老中医岳美中先生曾用“单味茯苓饮”[19]治疗水湿痰浊上犯型秃发。痰浊上犯的“证类单元”为头昏闷沉重、面部头皮处油亮、如涂油状，伴有胸闷、脘痞、苔腻，舌胖苔白腻，脉滑数，治以祛痰化浊法，“组方单元”以温胆汤加减为用。闫教授临证多做加法：①利湿化痰：加半夏、石菖蒲；②化痰散结：加桔梗、白芥子；③软坚化痰：海藻、海蛤壳；④顽痰老痰：礞石、大黄。痰瘀易交结致病，故多配伍化瘀药协同祛邪

3 补肾固本收效

闫教授提出“阳微阴弦”是本病的重要特征之一。“肾藏精，其华在发”，后期以补虚为要[20]。补虚重在补肾固本，基于此理念，选方六味地黄丸或神应养真汤[21]加减，同时配合自产制剂新生发丸以补益肝肾，生发固发。皮脂溢出增多者加入生山楂、蛇舌草、泽泻、薏苡仁以祛油，瘙痒甚者加入夜交藤、白鲜皮、蔓荆子、桑叶、菊花以止痒，水湿留恋者少佐干姜、茯苓、桂枝以辛温发散。同时巧借“阳中求阴，阴中求阳”之法，补阴不忘助阳，壮阳不失滋阴。总之，在此阶段闫教授强调需记三伍：一者肝肾同源，补肾不忘益肝，加入鸡血藤、熟地黄、白芍补益肝血以助肾阴；二来脾肾互根，加入炒白术、山药、黄精、党参补后天以资先天精血之源；三则补益之品有滋腻碍胃之弊，久食多服，势必会导致脾胃功能受损，进而痰湿留恋，恶性循环，加重脱发，所须配伍健胃理脾、行气助运之药，多用焦三仙、陈皮、砂仁等。

4 验案举隅

某男，29岁。2021年3月4日初诊。主诉头部皮脂溢出增多3年，伴有头皮轻微瘙痒、头顶及前额脱发1年余。患者平素喜食油腻，于3年前，头油逐渐增多，每天洗头1次，油脂溢出仍多。近半年来脱发较前加重，每日晨起枕头上可见数十根落发，长期服用精乌胶囊、维生素B，外用“米诺地尔酊”皆缺乏疗效。刻诊：头发稀疏，头面多油，并散发臭味，头皮未见潮红脱屑，纳食一般，常有饭后腹胀，夜休尚可，大便干，小便色黄频数，自觉肢体困重，喜冷饮，余无不适，舌质红苔黄腻，脉弦滑。自诉既往体健，无食物、药物过敏史。西医诊断为脂溢性脱发，中医诊断为油风。辨证属湿热蕴阻，精血不荣。治先“独取阳明”，以清热燥湿，祛风护发为旨，后以补益为主。

内服汤药选方除湿胃苓汤化裁，用药：厚朴10 g、苍术10 g、陈皮12 g、泽泻10 g、猪苓10 g、茯苓30 g、生山楂30 g、侧柏叶20 g、荷叶10 g、防风10 g、蔓荆子15 g、薏苡仁30 g、羌活10 g、甘草6 g。共14剂，水煎服，每天1剂，200 毫升/次，2次/天，早晚分温服。

外治法：①自拟祛油祛屑洗方，用药为：侧柏叶30 g、生地榆60 g、皂角刺20 g、连翘30 g、山豆根30 g、威灵仙30 g，煎水洗头或湿敷，1次/天；②局部梅花针叩刺，以局部充血为度，隔天一次；③局部红光照射，隔天一次。

二诊：2021年3月22日。患者自诉服用后无不适，头面部皮脂溢出情况有所改善，瘙痒减轻，但仍需隔日洗头，头发仍见零散脱落，毛根细软，偶有心烦易怒，舌质红苔黄略腻，脉弦滑。以清热利湿除烦立意，在原方基础上加淡豆豉15 g、灯芯草6 g。共14剂，用法同前，外治法遵嘱不变。

三诊：2021年4月7日。患者诉头部皮脂溢出情况明显改善，落发量减少。症见：前额及头顶部光亮，伴胸闷、嗳气、腹胀，饭后加重，大便稀溏，舌质红苔薄白，脱发量常随情绪波动而增减，脉弦。辨为实证，“单元组合辨证”为：肝郁气滞证，以疏肝理气、调理气血为原则，“组方单元”选方逍遥散化裁，用药：当归15 g、白芍15 g、柴胡10 g、茯苓30 g、川芎10 g、藁本10 g、升麻6 g、鸡血藤20 g、炒白术15 g、生姜6 g、焦三仙15 g、炙甘草6 g。共20剂，用法同前，外治法遵嘱不变。

四诊：2021年5月5日。共服药48剂，自诉服药后无不适。症见：前额及头顶部见微小毳毛，细软干枯，伴瘙痒、头屑，夜间加重，面色无华，舌淡暗苔白，脉沉细。辨证：肝肾亏虚，精血不荣。选方：神应养真汤化裁，用药：熟地黄15 g、菟丝子15 g、当归15 g、白芍12 g、天麻12 g、木瓜15 g、夜交藤20 g、白鲜皮20 g、侧柏叶15 g、茯苓20 g、鸡血藤20 g、制首乌20 g、女贞子10 g、墨旱莲15 g、桑葚10 g。共14剂。嘱患者可继续红光治疗，梅花针叩刺可暂缓进行，外洗方隔天一次。

五诊：2021年5月26日。患者自诉症状好转，脱发明显减轻，头皮瘙痒缓解，应患者要求，暂服中药，改用“新生发丸”与“精乌胶囊”间断服用，并嘱其忌食辛辣、油腻、糖类及油炸、烧烤类食品，饮食宜清淡，多食豆类食物，减少洗头次数，每周洗头2～3次。后随访3个月，患者诉脱发情况明显改善，对疗效表示认可。见图1。

图1 典型病例治疗前后

按语：患者青年男性，平素喜食肥甘厚腻，日久脾胃运化功能受损，致湿浊内生，蕴而生热，湿热交结，热势上攻则见颜面部皮脂溢出增多，伴见瘙痒，此时宜“独取阳明”之清热利湿法，在除湿胃苓汤基础上，遵“高巅之上，唯风可到”之思路，加用轻清上行之风药以载药直达病所。三诊患者症见胸闷、嗳气、苔白、脉弦，脱发量随情志改变而增减，“单元组合辨证”为：肝郁气滞证，选方逍遥散，患者兼有腹胀纳差，恐肝旺克土，加大白芍用量，加用健脾消食之焦三仙，为求缓肝理脾。四诊、五诊患者头部可见微小毳毛，干枯细软，伴瘙痒，夜间加重，属脱发后期，辨为肝肾不足，营血不荣，选方神应养真汤化裁，并加用鸡血藤、白鲜皮、制首乌、侧柏叶[22]等养血止痒、生发乌发之品。整个治疗过程闫师按照“序贯三法”的辨证思路进行诊治，并根据脱发部位，妙用经络辨证，额部加白芷、升麻，巅顶加荆芥、防风、藁本，颞侧加柴胡、川芎、青皮，枕部加葛根、羌活。除此之外，尚体现了闫师对“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”[23]思路的重视，在内服汤剂的基础上，辅以中药煎汤外洗、红外线照射、梅花针局部叩刺等法，内外合治，如此方可效如桴鼓。

5 小结

综上所述，闫教授认为脂溢性脱发与肺肝脾肾四脏最为相关。治疗时，应密切关注患者病情变化，根据刻下症状，行“序贯三法”辨治，总以先祛邪后扶正为思路，后期扶正以肝脾肾为主，但补肾养血药多滋腻脾胃，常能加速油脂分泌，切不可过早过量采用补肾养血法以求速，如此则徒增治疗难度，使皮脂溢出情况愈演愈烈，需细察精详，重视“通中求补，以通为补”的思想，或活血通络，或除湿通络，根据毛囊归类于毛窍之说，将开窍药的应用贯穿辨治的始终，善用石菖蒲、天麻。在治疗后期，闫教授常对患者加强宣教，嘱其不宜洗头过勤，治疗过程中禁食辛辣刺激及肥甘厚腻之品，多食生发乌发之物，忌熬夜、忌动怒，并积极鼓励患者，建立信心，坚持治疗以守效。临床上，以分阶段的“序贯治疗法”为纲，结合患者具体情况，采用辨证、辨虚实单元、选效方的综合诊疗模式，可逐一化解治疗难题。根据近3年闫教授在临床运用上法治疗937例脂溢性脱发患者结果显示，476例患者脱发症状明显减轻，且有新发生长，278例患者头皮油腻明显减轻且脱发症状改善，总有效率为80.47%。电话回访420例患者，回访时间为1年（共12次，每月1次）。其中，56人拒绝回访，剩余364例，292例患者表示脱发症状未复发，剩余72例患者复发，追问详情并总结复发原因，多与情绪焦虑、产后体虚、睡眠障碍等因素有关，再次向患者强调注意事项并嘱随诊。综上，本法的临床效果可观，并在内科杂病[24]、外科[25]、脑病科[26-27]已的应用中取得满意疗效，可供临床医生参考。