PBFPFHE和ADM在口腔颊黏膜软组织缺损修复中的价值探讨

李慧敏，陆 慧，马 超，焦建军，石 光，柴丛娜

（邯郸市中心医院口腔颌面外科 河北 邯郸 056000）

目前临床主要采取手术治疗口腔颌面部肿瘤，但是术后恢复过程中患者口腔颌面部会形成大面积的软组织缺损，影响了患者面部外形，严重的还会导致患者面部功能的降低，对患者生活质量与身心健康产生严重影响[1]。随着外科技术的发展，头颈部功能性修复在临床广泛开展，但是口腔颌面部的修复会导致患者面部美观与发音等受到影响，异种脱细胞真皮基质（ADM）修复与颊脂垫瓣（PBFPF）修复是目前临床用于口腔颌面部缺损常用的两种方法，但是对于两种方法如何选择临床一直说法不一[2]。本研究分析了PBFPF和ADM修复在口腔颊部黏膜软组织缺损中的疗效比较，以期为临床提供依据，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年2月-2020年6月在笔者医院治疗的口腔颊部黏膜软组织缺损患者80例，根据患者最终选取的方案分为观察组（n=42）和对照组（n=38），两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较 [例（%），±s]

表1 两组临床资料比较 [例（%），±s]

1.2 纳入标准：①因颊部良恶性肿瘤需手术切除者；②患者年龄＞18岁；③软组织缺损面积1.5 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm；④患者及家属知情同意。

1.3 排除标准：①术前有放化疗等治疗史；②伴有糖尿病、高血压等慢性疾病；③有精神障碍疾病史。

1.4 治疗方法：两组患者术前进行常规检查，按照口腔颌面外科手术原则切除肿瘤并尽量保留健康组织，恶性肿瘤则扩大边缘1.5～2.0 cm切除肿瘤并进行淋巴结清扫，止血后采用蒸馏水和庆大霉素交替冲洗创面。

观察组：给予PBFPF修复，从患者颊侧后缘将颌骨外侧壁颊肌附着进行分离，显露颊脂垫沿着背膜四周进行分离，将颊脂垫向缺损部位进行牵拉，延长直至与创面吻合并对缺损部位进行覆盖，以基底部血管丛作为蒂并进行创缘缝合，完成后使用碘仿纱布进行包扎固定。

对照组：给予异种脱细胞真皮基质（ADM）修复，根据缺损大小剪取合适的创面组织补片，使用生理盐水浸泡超过15 min，在补片割出小洞便于创面引流，将补片UP面朝外贴敷在创面，采取连续缝合后使用碘仿纱布进行包扎固定。两组术后采取鼻饲饮食，给予抗菌药物抗炎治疗，2%醋酸氯己定含漱，每天5次，2周后拆线。

1.5 评估方法：（1）吞咽功能分级[3]：0级为通过鼻胃管进食，1级为流质饮食，2级为半流质饮食，3级为半固体饮食，4级为固体饮食；（2）语音功能分级：0级为无法理解，1级为发音需仔细分辨，2级为发音有部分理解错误，3级为发音准确无误；（3）生存质量评估[4]：采用华盛顿大学生生存质量问卷（UW-QOL）进行评估，该问卷内容包括患者疼痛、外貌、娱乐、活力、吞咽、咀嚼、语言、肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑，总分1 200分，分数越高，患者生存质量越好；（4）咀嚼功能评估：采用咀嚼花生法，咀嚼效率≥80%为咀嚼功能好，50%～79%为中，＜50%为差。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0软件，年龄、体质量指数等资料采用（±s)表示，独立样本t检验分析组间差异；性别、吞咽功能分级等资料采用[n（%）]表示，比较使用χ2检验、Fisher精确检验或秩和检验；检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术时间、胃管拔管时间、经口进食时间比较：两组手术时间、胃管拔管时间和经口进食时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术时间、胃管拔管时间、经口进食时间比较（例，±s)

表2 两组手术时间、胃管拔管时间、经口进食时间比较（例，±s)

组别 例数 手术时间/h 胃管拔管时间/d 经口进食时间/d观察组 42 4.22±0.69 17.87±1.03 17.90±1.14对照组 38 4.30±0.74 17.95±1.08 18.01±1.10 t值 -0.500 -0.339 -0.438 P值 0.618 0.736 0.662

2.2 两组吞咽功能、语音功能及咀嚼功能比较：两组吞咽功能、语音功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组咀嚼功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组吞咽功能、语音功能及咀嚼功能比较 [例（%）]

2.3 两组术后开口度比较：术后3个月，观察组和对照组术后开口度分别为（3.70±0.82）cm和（3.66±0.92）cm，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组UW-QOL评分比较：两组术后UW-QOL评分中，疼痛、外貌、娱乐、活力、吞咽、咀嚼、语言、情绪和焦虑均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后UW-QOL评分中咀嚼评分为（70.06±3.34）分，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组UW-QOL评分比较

2.5 两组并发症比较：观察组发生皮瓣坏死2例，色素沉着2例，皮区感觉异常1例，并发症发生率为11.91%；对照组发生皮瓣坏死1例，色素沉着2例，并发症发生率为7.90%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 典型病例：见图1。

图1 观察组典型病例治疗前后

3 讨论

口腔颌面部是人体的重要组成部分，具有咀嚼、吞咽、言语以及呼吸等重要生理性功能，是在人类日常活动以及交往中表达喜怒哀乐的重要器官，具有重要的社会功能，口腔颌面肿瘤近年来发病率逐年升高，临床主要以根治性切除手术作为主要的治疗方法[5]。有报道指出口腔颌面部肿瘤切除后由于肿瘤部位以及病理分化不同会造成口腔颌面部位大面积的软组织和硬组织发生缺损，对患者的生理性功能与社会性功能产生严重影响[6]。近年来，随着整形外科的飞速发展与生物学材料的改进，对于口腔颌面肿瘤术后患者面部组织器官功能的保存与恢复提供了良好的条件[7]。目前，对于口腔颌面部缺损的修复一方面要针对患者缺损范围、部位以及全身状况综合分析，术前制定最适合患者的修复计划，达到“个体化”治疗的要求[8]；另一方面手术虽然是修复重建外科的重要手段，但术后康复治疗尤为重要，尤其是皮瓣移植的患者术后会不同程度上出现言语、吞咽、表情、呼吸等功能上的障碍，严重者会导致心理障碍，因此提示临床要有计划地分期治疗患者形态、功能和心理缺陷，在最佳的时期采用最合适的，如修补、康复等方式获取最佳疗效[9]。

本研究对比了两种修复方法应用在颌面部缺损修复中的效果，脱细胞真皮基质一般包括异种脱细胞真皮基质与异体脱细胞真皮基质，来自于异体皮肤与哺乳动物皮肤，近年来在口腔组织修复中发挥了重要作用[10]。该方法通过植入组织并完成血管化以及细胞爬行对组织缺损进行修复，属于口腔内软组织可靠的充填材料，而且临床用于修复组织坏死相对少见，但是有学者认为在修复后可能对患者口腔的咀嚼功能产生影响，主要是脱细胞真皮基质同患者组织结合时由于术后加压不足可能形成死腔，影响了部分患者组织愈合的时间，同本研究结果相似[11]。本研究中的另一种手术方法为颊脂垫修补，颊脂垫属于口腔突起脂肪块，组织相对柔软且容易进行塑形，因此在美容外科中越来越多的手术选择对这一组织切除并塑形发挥美容作用[12]。研究发现，颊脂垫转移瓣的制作极为便捷，手术相对简单，同时可以避免对患者造成新的创伤及供区缺损畸形，供区相对隐蔽，切取后患者瘢痕小，颊脂垫的血液供应充足，因此成活率高，术后恢复快[13]。 在临床治疗中笔者发现，进行颊脂垫修复手术需注意：①要确保术中止血彻底，避免术后渗血导致转移瓣和术区分离造成死腔，因此术后要采用碘仿油纱进行包扎，避免感染发生[14]；②颊脂垫在分离时采取钝性剥离，防止牵拉过度造成撕裂，确保小血管的完整性，有助于术后组织恢复；③由于颊脂瓣转移角度较大，为确保上皮化程度加快可以将颊脂垫瓣2/3作为蒂在后方转移瓣，避免使用后上部组织[15]。

本研究发现,两组吞咽功能、语音功能比较差异无统计学意义，但是观察组咀嚼功能优于对照组，提示该两种手术方法对口腔颌面部缺损能够有效恢复吞咽、言语功能，但是颊脂垫瓣修复术在提升咀嚼功能方面效果优于异种脱细胞真皮基质修复。同时，两种手术方法在术后开口度恢复方面效果相当。两组术后UW-QOL评分均较术前提高，但是观察组术后UW-QOL评分中咀嚼评分高于对照组，进一步印证了颊脂垫瓣修复术在提升咀嚼功能方面效果更好。在手术安全性方面，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两种手术方法开展口腔颌面部缺损治疗仍需要注意术后并发症的发生；本研究发现颊脂垫瓣（PBFPF）修复术和异种脱细胞真皮基质（ADM）修复两种方法在口腔颌面部缺损治疗中均有较好效果，临床应根据患者具体情况合理选择修复方法。但是本研究入组患者数量有限，未能对患者开展长期随访并进行动态分析，也未能纳入分子生物学指标进行监测，还需要扩大样本量、增加观察指标进一步分析论证。

综上述所，PBFPF修复术与ADM修复治疗口腔颊黏膜软组织缺损的效果相当，但PBFPF修复术有利于患咀嚼功能恢复。