微创腋臭切除术细致化操作方案对疗效的影响

伊全彬

（济宁医学院附属金乡医院医学美容中心 山东 济宁 272200）

腋臭多始发于青春期，随生长发育逐渐加重，严重影响患者的社交、学习和工作[1]。腋臭非手术治疗仅适用于轻症患者包括清洗、外用止汗剂、激光、肉毒毒素注射等[2]。中、重症以手术治疗为主，传统皮肤切除术，创伤过大，瘢痕重，目前多已摒弃；小切口挠刮术和负压吸引术趋于微创，但是术中盲视操作，常有不同程度的汗腺残留，疗效得不到保证[3-4]。笔者医院在早期临床工作中尝试以上各种治疗方法，依据治疗效果和对并发症的处置经验，对直视下微创腋臭切除术摸索总结了一套细致化的手术方案，现报道如下。

1 临床资料

本组患者共102例，均为双侧，其中男44例，女58例；年龄13～54岁，平均20.7岁；97例为初次手术，5例为术后复发（3例传统皮肤切除术，2例小切口挠刮术）；所有患者均经临床确诊并签署手术同意书，采用细致化操作方案，获得了满意的临床疗效。

2 手术方法

2.1 术前准备[5]：术前2～3 d刮除腋毛备皮，当日洗澡备宽松开衫上衣以方便穿脱，避免给术后生活、换药造成不便，调整好休息时间，保证患者状态良好。

2.2 术中操作：双上肢外展位，标记足够的手术范围以及位置与大小合适的切口，消毒铺无菌巾、单，局部肿胀麻醉（2%利多卡因20 ml+100 ml生理盐水+1:40万肾上腺素）成功后，尖刀切开皮肤全层，按拟定手术区域于皮下浅筋膜层以尖刀扇形分离，左手拇指、食指抵住皮肤翻开皮瓣，术中调整合适的肩关节角度，直视下有序剪除大汗腺[2]。冲洗术腔，双极电凝止血，缝合切口并以缝线固定两侧皮瓣，弹性绷带“8”字加压包扎。

2.2.1 切口位置与大小：位于腋窝中央靠近腋后线半侧平行于皮肤皱襞处[6-7]，依据患者腋窝面积大小长2.5～3.5 cm。

2.2.2 局部麻醉：施行皮下肿胀麻醉后适当等待5～10 min（在此等待时间，于对侧标记手术范围和切口位置并施行麻醉）。

2.2.3 分离术腔：腋毛外周0.5～1.0 cm（腋毛稀疏者以腋下皮肤表面隆起皮赘的区域向外0.5～1.0 cm）以美蓝标记，分离时左手注意辅助绷紧皮瓣，分离好术腔电凝止血，皮瓣下填塞纱布加压止血的同时实施另一侧手术[8]。

2.2.4 去除汗腺：按术前标记范围，翻转皮瓣由中心向外周有序修剪，直视下将紧贴皮瓣的脂肪、汗腺组织及毛囊全部逐一去除，争取一遍成功，减少反复牵拉磨损，以修剪成全厚皮片为佳（皮片上无明显毛囊），然后去除浅层筋膜组织，以庆大霉素生理盐水冲洗术腔，将游离的组织全部冲出，期间变换肩关节角度以方便操作。

2.2.5 关闭切口：切缘两侧分别剪除0.1～0.2 cm窄条皮肤，连带少许皮下组织后以5-0尼龙线垂直褥式和普通美容缝合交替对合关闭切口[9]。

2.2.6 皮瓣固定：按压两侧皮瓣，挤出皮下残留积血、积液，使皮瓣贴合严密。在皮瓣表面连带皮下组织各缝合3～6针。

2.2.7 包扎：术区涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（无条件时以凡士林纱布代替），以18～20层松软纱布+棉垫覆盖，先以自粘性弹力绷带（宽10～12 cm）于肩部缠绕1.5～2圈压实固定敷料，再嘱患者保持肩关节外展约70°以非粘性弹力绷带“8”字适当加压包扎。压实敷料，使之严密牢固且松紧适度，以敷料下可容一指为佳。

2.3 术后护理：术后1 d内口服止痛药，术后48～72 h由家属照料生活起居，严格限制肩关节的活动，保持肩关节外展约60°，较“8”字包扎时轻微下垂约10°，双前臂置于水平位，宽幅三角巾悬吊减轻上肢疲劳，保证肩关节制动效果。术后5～7 d打开敷料[10]拆除两侧固定皮瓣的缝线，以相对小的压力包扎至术后10～12 d拆除切口缝线。

2.4 疗效评判[11]：术后随访6～12个月。术后如期恢复，仅伴有短时轻微肿胀瘀青，运动时几乎无异味，且瘢痕不明显为治愈；术后无明显异味，曾出现轻度并发症但愈合时间无明显延长，术区留有轻度浅表性瘢痕为有效；术后有臭味残留和出现严重并发症为疗效较差。治愈率=治愈例数/总例数×100%；有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

3 结果

入组102例患者，通过门诊、电话、微信方式随访6～12个月，治愈例数87例；有效例数11例（其中出现血肿4例、切口皮缘坏死2例、表皮破损5例，经对症处理愈合后均无明显异味残留）；疗效较差4例（异味残留2例，皮瓣坏死、缝线裂开2例）。本次治愈率为85.3%，有效率为96.1%。典型病例见图1。

图1 某男，18岁，细致化操作微创腋臭切除术前后

4 讨论

腋臭手术主要对象为青壮年，他们处于求学、社交、婚恋的高峰时期，迫切期望彻底去除异味并减少瘢痕的形成[4]。局部外用药、激光、肉毒毒素注射维持时间短；传统皮肤切口去除范围较广，但瘢痕严重影响容貌和上肢活动；小切口挠刮术和负压吸引术创伤相对较小，但多达不到彻底去除效果[11-12]。微创腋臭切除术是一种疗效明确、被业界普遍接受，且可以根治的方法，但其并发症较难预防，对手术医师的操作经验要求较高[13]。

笔者医院尝试不同术式并不断学习总结经验，综合其优缺点，摸索总结出直视下微创腋臭切除术的这套细致化操作方案具有以下明显优势：①术前精细的术区清洁和备皮工作可降低感染几率，穿开衫宽松上衣方便术后换药；②采用肿胀麻醉，人为造成组织间隙水肿；设麻醉等待时间促使肾上腺素更好地收缩皮下血管减少术中出血；左手辅助绷紧腋窝皮肤，尖刀皮下分离层次更准确，组织剪分离层次可能忽深忽浅，导致出血增加和皮瓣损伤；③切口设计位于术区最低点利于术后引流。有研究表明[6]，此切口位置疗效确切且较中央切口并发症少；根据腋窝大小设计长度2.5～3.5 cm，大小适宜，切口过小翻转皮瓣困难且皮缘牵拉损伤重，容易清除不彻底；④肩关节外展角度变换在保证手术顺利的同时也尽最大可能避免并发症的发生。手术开始时外展约120°，可充分暴露术区方便麻醉和皮下分离，手术过程中翻转、修剪和止血均需反复牵拉皮缘，此时根据需要嘱患者逐渐内收肩关节至约60°，可减轻对皮缘的摩擦和牵拉造成的损伤，降低了术后皮缘、皮瓣糜烂、坏死、缝线裂开等并发症的发生几率；⑤去除汗腺时在直视下一次性将紧贴皮瓣的脂肪、汗腺组织及毛囊全部去掉[5]，修成全厚皮片，并用庆大霉素生理盐水彻底冲洗干净术腔，保证了去除汗腺的广度和深度，保护了真皮下血管网，降低了术后感染几率；⑥关闭切口和固定皮瓣时的精细化操作对防止术后皮缘糜烂和血肿（皮瓣滑动导致新生血管断裂出血）均有重要意义。如术中剪除窄条皮肤可形成新鲜切缘，利于愈合；连带少许皮下组织可防止皮瓣移动；垂直褥式和普通美容缝合交替缝合切口可防止皮缘内翻等；⑦精细包扎和术后护理在促进创面修复愈合、防止感染的同时，以自粘性弹力绷带固定肩部敷料可减少滑脱而以非粘性弹力绷带外展包扎肩关节避免了自粘性绷带压力容易过大影响上肢静脉及淋巴回流引起双手及前臂水肿的现象发生，种种措施都是为了保证术后术区修复愈合良好。

术后可能的并发症判断与处理：①术区周围肿胀瘀青较常见，可自行缓解吸收，高度肿胀则需打开敷料，表皮磨损时涂抹生长因子凝胶促进修复，外敷优妥银贴敷（杀菌消炎、预防敷料粘连）再以适当压力包扎；②血肿判断与处理。手术48～72 h后术区仍感明显疼痛，考虑血肿形成，与术中止血不彻底，肾上腺素浓度偏高，作用消退后再次出血，包扎不牢，患者未有效制动有关，此时需打开敷料，于血肿处切开一小口，挤压出瘀血或血凝块，按手术时的要求再次严密包扎，并进一步加强宣教，严格控制上肢活动；③皮缘、皮瓣坏死感染及缝线裂开属于较严重并发症，与皮缘外翻过多、缝线过紧阻断血运、术中粗暴操作、皮瓣修剪过薄损伤真皮血管网，或患者大幅活动上肢有关。需积极换药剪除坏死组织，笔者医院对创面采取红光照射有杀菌消炎，收敛创面减少渗出的作用，涂抹生长因子凝胶、外敷优妥银贴敷缩短了愈合时间。

总之，笔者医院在早期大量手术治疗经验中，不断分析总结各环节操作方法的优缺点，对麻药配制、切口设计与边界确定、皮下分离、轻柔操作、变换肩关节角度方便去除汗腺、皮下血管网和皮瓣的保护、切口关闭与缝合方法、皮瓣固定、术后包扎护理、加强术后上肢制动效果，并发症处置等环节都进行了严谨的分析和优化选择。通过百余例手术的实践总结，逐渐形成目前直视下“微创腋臭切除术细致化操作方案”，该方案腋臭去除范围广、疗效确切，切口隐蔽且瘢痕轻微，一系列皮瓣保护操作保证了腋窝皮肤的完整性，恰当的包扎和术后护理提高了患者术后依从性，大大降低了并发症发生率，取得了良好的治疗效果，且适应证广，只要患者一般身体条件允许，适于所有有手术需求的初次手术和术后复发者，值得推广。