低糖高脂营养治疗对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者肺功能及免疫力的影响▲

王 军 周春香 张晓枫

(1 上海交通大学医学院苏州九龙医院呼吸与危重症医学科，江苏省苏州市 215028；2 江南大学附属医院呼吸科，江苏省无锡市 214062)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流阻塞为特征的慢性支气管炎，可进一步发展为肺心病、呼吸衰竭等疾病[1]。随着老龄化社会的到来，COPD患病率逐年升高，严重威胁老年人群的身心健康。COPD患者症状主要表现为气道阻塞、肺泡弹性降低、氧耗量增大。另外呼吸不适及大量的能量消耗，亦可导致厌食、医源性饥饿等症状，使患者出现营养不良，而营养的缺乏会使呼吸肌肌力及耐力下降，进一步加重呼吸衰竭[2-3]。老年患者由于年龄大、心肺功能低下等因素，合并呼吸衰竭时氧耗和呼吸负荷显著增加，导致呼吸力学指标进一步恶化。因此，在治疗老年COPD患者时，给予科学的营养补给方案不仅能改善患者的营养状况，还可以促进其肺功能的恢复[4]。但营养补给的标准目前尚未统一，因此部分临床医生在治疗时一味地以营养制剂作为支持，这导致患者机体内过量的碳水化合物产生大量CO2并消耗大量氧气，增加了患者的呼吸功及肺通气负荷，从而使患者血气指标异常，加重病情。近年来低糖高脂的营养理念备受推崇，本研究探究其在老年COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)并发呼吸衰竭患者中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年11月上海交通大学医学院苏州九龙医院收治的162例老年AECOPD并发呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(the ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，FEV1/FVC)<70%；符合呼吸衰竭的诊断标准，即PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg(部分患者经吸氧处理后仅表现为PaCO2>50 mmHg)[5]；住院1 d以上；符合中、重度AECOPD的诊断标准[5]，伴有气促加重、痰量增加、脓痰等临床症状；意识清晰，具备正常的认知能力及行为能力。排除标准：合并糖尿病、脑血管疾病等原发性疾病；严重心、肝、肾等重要脏器功能异常；伴有肺结核等慢性消耗性疾病；1个月内使用过糖皮质激素及免疫增强剂；有精神病史；无法配合者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各81例。对照组中男性47例、女性34例，年龄60～83(69.74±8.35)岁，病程2～20(13.47±2.84)年。观察组中男性44例、女性37例，年龄61～84(69.95±8.21)岁，病程2～19(13.31±2.45)年。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过上海交通大学医学院苏州九龙医院医学伦理委员会审核，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均行抗感染、吸氧、化痰、纠正电解质紊乱等治疗。

1.2.1 对照组：给予常规营养治疗。每日按83.7～104.6 kJ/kg的能量供给蛋白质，按0.16 g/kg供给氮元素，以保证蛋白质所供给的能量占总能量的0.64%～0.80%，其他非蛋白质来源的热量通过葡萄糖及脂肪乳提供，其中脂肪供能约占非蛋白质热量的20%，同时配以电解质溶液及维生素以维持营养平衡。另外给予患者口服肠内营养液瑞素(华瑞制药有限公司生产，国药准字H20020588)，500～1 000 mL/d，1次/d。治疗周期为2周。

1.2.2 观察组：给予低糖高脂营养治疗。男性每日基础能耗(kCal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A，女性每日基础能耗(kCal)=65.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A，其中W为体重(kg)，H为身高(cm)，A为年龄(岁)[6]。每日按基础能耗的1.5倍能量，实施肠内营养支持治疗。给予患者鼻饲瑞能(华瑞制药有限公司生产)，其中各能量占比为碳水化合物32%、脂肪50%、蛋白质18%，按照由少至多、由慢至快的原则，初始速度为20 mL/h，匀速滴入。治疗周期为2周。

1.3 观察指标

1.3.1 肺功能：治疗前及治疗2周后检测两组患者肺部二氧化碳排出量(carbon dioxide discharge，VCO2)、最大摄氧量(maximal oxygen uptake，VO2 max)、FVC、FEV1，计算FEV1/FVC。

1.3.2 血气指标：治疗前及治疗2周后采集患者动脉血2 mL，于30 min内使用深圳市西尔曼科技有限公司生产的西尔曼G-100型血气分析仪检测PaO2、PaCO2。PaO2正常范围为95～100 mmHg，PaCO2正常范围为35～45 mmHg[7]。

1.3.3 免疫指标：治疗前及治疗2周后采集患者空腹外周静脉血10 mL，采用CytoFLEX型流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司)检测两组患者IgG、CD4+T淋巴细胞水平、CD8+T淋巴细胞水平，计算CD4+/CD8+比值。成人IgG正常范围为7～16.6 g/L，CD4+T淋巴细胞的正常范围为36.0%～54.4%，CD8+T淋巴细胞的正常范围为20.4%～34.7%，CD4+/CD8+比值的正常范围1.5～2.0[8]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肺功能指标的比较 治疗前，两组患者VCO2、VO2 max、FVC、FEV1、FEV1/FVC差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均较治疗前升高，且观察组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC高于对照组，观察组VCO2、VO2 max低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者肺功能指标的比较(x±s)

2.2 两组患者血气指标水平的比较 治疗前，两组患者PaO2、PaCO2差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者PaO2水平较治疗前升高，且观察组PaO2水平较高于对照组，而PaCO2水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血气指标水平的比较(x±s,mmHg)

2.3 两组患者治疗前后免疫指标的比较 治疗前，两组患者IgG水平、CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，观察组患者IgG水平、CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值均较治疗前升高，且均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫指标水平的比较(x±s)

3 讨 论

由于老年COPD患者体质弱，病情急性加重及合并呼吸衰竭的发生率较高，病死率亦较高。绝大多数老年COPD患者均伴有不同程度的营养不良，随着病情进行性加重，其对呼吸功能产生极大影响。人体内葡萄糖、脂肪和蛋白质的呼吸商分别为1.0、0.7和0.8，但传统的营养治疗主要关注能量及蛋白质的补充，较少关注糖类和脂肪的最佳比例。而过量的碳元素会产生多余的二氧化碳并消耗大量氧气，增加呼吸系统通气负荷。另外，碳水化合物可促进胰岛素释放，与磷酸结合后可将葡萄糖转移到骨骼肌、肝脏等部位，导致低磷血症，进一步加重呼吸衰竭。临床研究表明，低糖、高脂营养治疗可减轻呼吸系统负担，降低PaCO2，对提高老年COPD患者疗效具有积极意义[9]。

低糖高脂营养配方具有低碳水化合物、高脂肪、高能量的特点。本研究结果显示，治疗后，观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC高于对照组，VCO2、VO2 max低于对照组(P<0.05)。这说明低糖高脂营养治疗可以改善老年AECOPD并发呼吸衰竭患者的呼吸功能,原因可能是低糖高脂营养配方富含氧、氢等元素，能为肺部呼吸提供充足的能量，少量的碳元素摄入可以减少体内生成多余的二氧化碳，一定程度上可以减少体内自主产生的CO2，从而平衡机体VO2 max与VCO2含量，益于呼吸功能的恢复。糖类含有丰富的碳元素，高糖营养摄入可导致酸性化合物的合成减少，从而降低血液pH值，打破内环境平衡状态，使得血红蛋白对氧的运输能力降低，这不仅对呼吸系统功能造成损害，还对正常的生理代谢造成不良影响[10]。本研究遵循高氧低碳的摄入原则，采用低糖高脂营养制剂对老年AECOPD并发呼吸衰竭患者进行治疗，可以充分满足机体对氧的需求，并减少CO2的生成，促进血气平衡，进而改善血液中PaO2与PaCO2的平衡，利于呼吸系统的康复[11]。本研究结果显示，治疗后观察组动脉PaO2、PaCO2指标均优于对照组(均P<0.05)。这说明低糖高脂营养治疗可有效促进老年AECOPD并发呼吸衰竭患者动脉血内环境的平衡，促进呼吸功能的恢复。

本研究结果显示，治疗后，观察组IgG水平、CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值均较治疗前升高，且均高于对照组(均P<0.05)，但均在临床正常值范围内。这提示低糖高脂营养治疗可有效提升老年AECOPD并发呼吸衰竭患者的机体免疫力。分析原因可能为，老年AECOPD并发呼吸衰竭患者由于机体处于应激状态，呼吸做功消耗增加，且受营养摄入不足等多因素的影响，其机体处于高分解代谢状态，蛋白质合成量显著下降，因此机体营养不良状况加重，免疫功能显著降低。而通过低糖高脂营养治疗，可合理补充营养，改善患者的营养状况，促进各免疫指标恢复。

综上所述，低糖高脂营养治疗可有效改善老年AECOPD并发呼吸衰竭患者的血气指标，提高免疫力，更好地改善肺功能，值得临床推广。