2004～2018年我国流行性腮腺炎发病及死亡情况▲

陆祖添 苏永健 李嘉铃 张家玮 赵文文 李 海

(1 广西南宁市西乡塘区疾病预防控制中心，广西南宁市 530001；2 广西中医药大学公共卫生与管理学院流行病学教研室，广西南宁市 530200)

流行性腮腺炎(简称流腮)是我国儿童和青少年常见的急性呼吸道传染病，主要通过飞沫传播，是我国法定报告的丙类传染病，临床表现以一侧或两侧腮腺肿痛为主，可并发病毒性脑膜炎、睾丸炎、胰腺炎及卵巢炎。目前尚无治疗流腮的特效药，抗生素治疗效果也不佳，仅能给予对症治疗。接种含腮腺炎成分疫苗(mumps-containing vaccine,MuCV)可有效降低流腮的发病率。我国于2008年将MuCV纳入国家扩大免疫规划(National Expanded Program for Immunization,NEPI)程序后[1]，流腮的发病率有所下降，但是部分地区仍处于高发状态[2-3]。流腮易在托幼机构和中小学发生聚集性暴发流行，已严重影响学校教学秩序和儿童、青少年的身体健康。由此可见，流腮疫情是我国长期面临的公共卫生问题之一。本研究通过分析2004～2018年我国的流腮发病和死亡数据，探讨我国不同省(自治区、直辖市)和年龄段人群的流腮发病变化趋势，以期为流腮的防治工作提供科学的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2004～2018年我国各省(自治区、直辖市)、各年龄段人群流腮发病和死亡数据来源于中国疾病预防控制中心的公共卫生科学数据中心(https://www.phsciencedata.cn/Share/index.jsp)。人口学资料来源于国家统计局发布的《中国统计年鉴》(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立数据库：采用Microsoft Excel 2019软件对流腮发病和死亡原始数据进行筛选、整理和汇总，建立2004～2018年中国流腮发病和死亡数据集(数据集格式：*.xlsx和*.csv)。

1.2.2 发病率的变化趋势分析：采用Joinpoint 4.9.0.0软件分析流腮的发病率变化趋势。采用Joinpoint回归模型，基于网格搜索法对不同时间区间的流腮报告发病率进行回归分析，探索区间分段函数所有可能存在的连接点(转折点)，将均方差最小的网格点确定为该区间分段函数的连接点，并利用加权贝叶斯信息准则筛选最优Joinpoint回归模型[4-5]。Joinpoint回归模型包括线性模型(y=xb)和对数线性模型(lny=xb)，当因变量服从正态分布(或近似正态分布)且数据样本量较大(通常大于100)时，选择线性模型；当因变量服从指数分布或泊松分布，则选择对数线性模型；分析以人群为基础的疾病发病率或死亡率变化趋势时，一般选择对数线性模型。本研究利用2004～2018年我国的流腮报告发病率数据，以发病年份为自变量(x)，以对应年份的报告发病率为因变量(y)，以[(x1，y1)，…(xn，yn)]表示每组的观测数据，建立相应的对数线性模型，即Joinpoint回归模型。Joinpoint回归模型的方程式[6]为：

E[y|x]=eβ0+β1x+δ1(x-τ1)++…+δk(x-τk)+

式中，e为自然底数，k表示转折点的个数，τk表示未知的转折点，β0为不变参数，β1为回归系数，δk表示第k段分段函数的回归系数。当(x-τk)>0时，(x-τk)+=x-τk，否则(x-τk)+=0。

采用最优Joinpoint回归模型估计2004～2018年不同时间区间内流腮报告发病率的年度变化百分比(annual percent change，APC)、完整时间区间内平均年度变化百分比(average annual percent change，AAPC)及其95%CI。APC表示每个分段区间的趋势变化，AAPC用于评估长期(完整时间区间)趋势的整体变化。根据AAPC、APC及对应的P值来判断报告发病率是否有变化趋势。当P>0.05时，表示变化趋势平稳；当P≤0.05时，AAPC或APC为正值则表示有上升趋势，AAPC或APC为负值则表示有下降趋势。最后采用Z检验对Joinpoint回归模型进行检验。

2 结 果

2.1 2004～2018年我国流腮的发病和死亡情况 2004～2018年我国共报告4 269 946例流腮病例，年平均报告发病率为21.237 7/10万；共报告死亡病例24例，年平均报告死亡率为0.000 1/10万，年平均报告病死率为0.562 1/10万。2004～2018年(完整时间区段)报告发病率的AAPC为0.90%(95%CI：-9.77%，12.83%；P=0.875)，呈平稳趋势。通过Joinpoint回归模型拟合出的2个连接点(转折点)，分别位于2012年和2015年，故可将2004～2018年(完整时间区段)分为3个阶段。第一阶段(2004～2012年)报告发病率的APC为8.16%(95%CI：3.53%，13.00%；P=0.004)，呈上升趋势；第二阶段(2012～2015年)报告发病率的APC为-28.68%(95%CI：-59.10%，24.36%；P=0.194)，呈平稳趋势；第三阶段(2015～2018年)报告发病率的APC为18.60%(95%CI：-9.46%，55.36%；P=0.179)，呈平稳趋势。见图1。因本研究中2004～2018年报告死亡病例数仅为24例，且每年报告死亡病例数较少或无，不符合死亡率变化趋势分析的条件，因此本文不对流腮死亡率的变化趋势进行分析。

图1 2004～2018年我国流腮年报告发病率的变化趋势

2.2 2004～2018年我国不同省(自治区、直辖市)的流腮发病变化趋势

2.2.1 2004～2018年我国各省(自治区、直辖市)的流腮报告发病率、报告死亡率和报告病死率：31个省(自治区、直辖市)中，2004～2018年我国年平均报告发病率前3名的依次是宁夏(54.403 1/10万)、新疆(41.643 2/10万)、西藏(36.358 2/10万)。共有16个省(自治区、直辖市)出现死亡病例，但死亡人数较少，年平均报告死亡率均较低，其中年平均报告死亡率最高的是宁夏(0.001 1/10万)，其次是陕西(0.000 9/10万)，并列第3的有上海、江西、广西和内蒙古(均为0.000 3/10万)；年平均报告病死率前3名的依次是陕西(3.048 9/10万)、宁夏(1.940 7/10万)、内蒙古(1.931 0/10万)。见表1。

表1 2004～2018年我国各省(自治区、直辖市)的流腮发病和死亡情况

2.2.2 2004～2018年各省(自治区、直辖市)的流腮报告发病率变化趋势：2004～2018年，有8个省(自治区、直辖市)的流腮报告发病率呈下降趋势(均P<0.05)，按照下降幅度(AAPC)排序依次为浙江(-11.73%)、辽宁(-10.44%)、宁夏(-10.06%)、上海(-9.64%)、天津(-9.45%)、北京(-8.35%)、新疆(-7.09%)、四川(-6.28%)、(-10.06%)；只有2个省的报告发病率呈上升趋势，分别为湖南(14.99%)和河南(4.50 %)；其余21个省(自治区、直辖市)的报告发病率呈平稳趋势(均P>0.05)。见表2。

表2 2004～2018年我国各省份流腮发病率的变化趋势

2.3 2004～2018年我国各年龄段人群流腮的发病和死亡情况

2.3.1 2004～2018年各年龄段人群的流腮报告发病率、报告死亡率和报告病死率：2004～2018年，流腮在0～<20岁人群高发，该年龄段的报告发病数占总病例数的91.19%(3 893 852/4 269 946)。年平均报告发病率排名前5位的年龄段分别为(按照降序排序)：6～<7岁(190.917 3/10万)、5～<6岁(171.599 3/10万)、7～<8岁(165.708 6/10万)、9～<10岁(140.779 1/10万)、8～<9岁(140.766 3/10万)。各年龄段人群的年平均报告死亡率均处于较低水平(<0.001 8/10万)，且有15个年龄段人群的报告死亡数为0。95.83%(23/24)的死亡病例集中在0～<25岁人群，其中年平均报告死亡率最高的年龄段是3～<4岁(0.001 7/10万)，并列第二的有0～<1岁、1～<2岁、7～<8岁(均为0.000 8/10万)，并列第三的有5～<6岁、6～<7岁(均为0.000 5/10万)。年平均报告病死率最高的年龄段是70～<75岁(30.450 7/10万)，其次是0～<1岁(13.987 0/10万)、1～<2岁(4.515 6/10万)、20～<25岁(2.271 4/10万)、3～<4岁(1.855 8/10万)。见表3。

表3 2004～2018年我国各年龄段人群的流腮发病和死亡情况

2.3.2 2004～2018年我国流腮年平均报告发病率随年龄变化的情况：0～<7岁儿童的流腮年平均报告发病率随着年龄增长而上升，6岁达到最高点(190.917 3/10万)；7～<9岁开始下降，但发病率仍处于较高水平；9～<25岁人群的流腮年平均报告发病率随着年龄增长而下降；≥25岁人群的年平均报告发病率已下降至相对较低水平，均不高于5.021 5/10万。见图2。

图2 2004～2018年我国各年龄段人群流腮的年平均报告发病率

2.3.3 2004～2018年各年龄段人群流腮报告发病率的变化趋势：2004～2018年不同年龄段人群的流腮报告发病率呈现不同的变化趋势，其中2～<3岁、45～<50岁、50～<55岁、55～<60岁、60～<65岁、65～<70岁、70～<75岁、75～<80岁、80～<85岁共9个年龄段人群的报告发病率均呈上升趋势，上升幅度排前3位的年龄段分别为65～<70岁、50～<55岁、60～<65岁，其对应的AAPC分别为11.83%、11.02%、9.71%(均P<0.05)。其余17个年龄段人群的流腮报告发病率呈平稳趋势(均P>0.05)。见表4和图3。

表4 2004～2018年我国各年龄段人群的流腮报告发病率变化趋势

图3 2004～2018年我国各年龄段人群流腮报告发病率的变化趋势

3 讨 论

本研究结果显示，2004～2018年我国共报告4 269 946例流腮病例，年平均报告发病率为21.237 7/10万，这与蒋蕊鞠等[2]的研究结果基本一致；共报告死亡病例24例，年平均报告死亡率为0.000 1/10万，年平均报告病死率为0.562 1/10万。2004～2018年我国流腮报告发病率变化趋势呈平稳趋势。通过Joinpoint回归模型拟合出的2个连接点(转折点)并将2004～2018年(完整时间区段)分为3个阶段。其中，第一阶段(2004～2012年)报告发病率变化趋势呈上升趋势，这可能是因为此时间段正处于我国的1剂次麻疹-腮腺炎-风疹联合减毒活疫苗(measles,mumps and rubella combined live-attenuated vaccine,MMR)接种实施期，人群免疫屏障尚未完全建立。第二阶段(2012～2015年)和第三阶段(2015～2018年)的报告发病率变化均呈平稳趋势。

2004～2018年我国不同省(自治区、直辖市)之间的年平均报告发病率差异较大，可能与我国不同省份的地理环境、经济水平、交通情况、医疗保障水平及教育发展程度等有关。其中，年平均报告发病率排名前3位的宁夏、新疆、西藏均位于我国的西部地区，可能是因为：(1)这些地区的经济水平较为落后，公共卫生资金投入相对较少，基础设施建设欠完善，医疗水平较低；(2)这些地区的少数民族众多，部分居民的居住地较为偏远且分散，医疗资源不能有效分配，导致偏远地区的高发人群不能及时接种疫苗，加上各民族风俗习惯、文化信仰和语言交流不同，居民对相关卫生知识的获取受到影响，疫苗接种的意识相对欠缺。2004～2018年我国共16个省(自治区、直辖市)出现死亡病例，但死亡人数较少，年平均报告死亡率较低，其中年平均报告死亡率排名前3位的是宁夏、陕西、上海/江西/广西/内蒙古；年平均报告病死率排名前3位的依次是陕西、宁夏、内蒙古。出现死亡病例可能是因为患者就诊不及时，出现了较为严重的并发症。因死亡人数分布在不同的年份和地区，较为分散，且死亡数较少，不足以说明该地区的死亡情况严重。

本研究结果显示，2004～2018年全国有21个省(自治区、直辖市)的流腮报告发病率呈平稳趋势，有8个省(自治区、直辖市)的流腮报告发病率呈下降趋势，按照下降幅度(AAPC)排序依次为浙江、辽宁、宁夏、上海、天津、北京、新疆、四川。这些地区的流腮报告发病率呈下降趋势的原因可能与其积极开展疫苗接种有关：(1)杨宏等[7]的研究表明，2剂次的疫苗接种比1剂次的疫苗接种更能有效地控制流腮的发生。北京、天津、上海3地分别从2006年、2007年、2008年起率先实施2剂次MuCV免疫程序，而其他地区仍实施1剂次MuCV免疫程序。(2)宁夏于2014年将流腮的防治纳入民生项目计划后，流腮发病率明显下降。马岳等[8]的研究显示，宁夏2014～2018年流腮年平均暴发起数和年平均暴发发病人数较2006～2013年分别下降 99.8%和98.9%，年均发病率较2006～2013年下降71.2%。(3)辽宁于2011年在全省范围内将MMR纳入NEPI程序，对全省满18月龄适龄儿童进行免费接种[9]。安晓慧等[9]的研究显示，2012～2019年辽宁的流腮发病率有下降趋势，可能与疫苗的使用和NEPI的实施有关。(4)沙吾拉西·热加甫等[10]的研究显示，新疆于2008年开始对18～24月龄儿童开展MMR接种，2016～2020年流腮报告发病率呈逐年下降趋势，该研究同时还提示，接种1剂次的含腮腺炎病毒成分疫苗不能完全有效地阻断流行性腮腺炎病毒毒株的流行。(5)四川、浙江两省于2008年对18～24月龄儿童开展 MMR接种后，发病率都有显著的下降趋势[11-12]。2004～2018年，湖南、河南2个省份的流腮报告发病率呈上升趋势，可能的原因是[13-14]：湖南、河南地处中南地区，且是全国政治、经济、文化大省，交通发达便利，外来流动人口多，给病毒创造了一定的传播条件，且不利于疫苗接种的管理，大大增加了流腮发病的风险。

本研究结果显示，流腮在0～<20岁人群中高发，该年龄段的报告发病数占总病例数的91.19%，年平均报告发病率排名前5位的年龄段分别为：6～<7岁、5～<6岁、7～<8岁、9～<10岁、8～<9岁。0～<7岁儿童的流腮年平均报告发病率随着年龄增长而上升，6岁达到最高点(190.917 3/10万)；7～<9岁开始出现下降，但发病率仍处于较高水平；9～<25岁人群的流腮年平均报告发病率随着年龄增长而下降；≥25岁人群的年平均报告发病率已下降至相对较低水平，均不高于5.021 5/10万。以上结果说明<10岁的儿童流腮发病率高于青少年和成人，可能的原因有[15-18]：(1)该年龄段儿童正处于生长发育阶段，免疫系统发育不够完善，免疫力较低，容易感染病毒。(2)该人群主要为学生，长时间、多人聚集于较为密闭的教室和宿舍，给流腮病毒的传播提供了条件。(3)入学前接种疫苗剂次不够，不能产生足够的免疫力。(4)流腮前驱症状不明显，潜伏期长达8～30 d，平均18 d，发病隐秘，容易在人群中传播，且发病后不能及时隔离。(5)受疫苗因素(覆盖率、有效性、持久性)、病毒变异、学校疫情防控措施、儿童生理特点等多方面的影响，<10岁儿童流腮的发病情况控制难度大[12-15]。

2004～2018年我国流腮年平均报告死亡率在各年龄段人群中均处于较低水平(<0.001 8/10万)，且15个年龄段人群的报告死亡数为0。95.83%(23/24)的死亡病例集中在0～<25岁人群，提示该年龄段的流腮患者易出现重症或死亡病例，在诊疗过程中应积极治疗和控制并发症，以减少重症、死亡病例。在0～<25岁人群中，年平均报告死亡率最高的年龄段是3～<4岁(0.0017/10万)，并列第二的有0～<1岁、1～<2岁、7～<8岁(均为0.000 8/10万)，并列第三的有5～<6岁、6～<7岁(均为0.000 5/10万)；年平均报告病死率最高的年龄段是70～<75岁(30.450 7/10万)，其次是0～<1岁(13.987 0/10万)、1～<2岁(4.515 6/10万)、20～<25岁(2.271 4/10万)、3～<4岁(1.855 8/10万)。70～<75岁的老年人比儿童和青少年的病死率高，可能是因为老年人免疫力较低，常伴有各种慢性基础性疾病，且出现疾病后未能及时就诊，导致病情恶化，病死的风险增加。

2004～2018年我国不同年龄段人群的流腮报告发病率呈不同的变化趋势。9个年龄段人群的报告发病率均呈上升趋势，上升幅度排名前3位的年龄段依次为65～<70岁、50～<55岁、60～<65岁，其余17个年龄段人群的流腮年报告发病率呈平稳趋势(均P>0.05)。报告发病率呈上升趋势的年龄段大部分是中老年人，可能是因为老年人受教育程度普遍较低，流腮相关的知识较为薄弱；且随着年龄的增大，身体机能下降，免疫力下降，进而增加了患病的风险。

综上所述，建议相关部门关注经济发展落后、医疗水平低的地区，特别是西部地区，改善人民生活环境和卫生情况，普及相关卫生知识，积极实施免疫接种策略(包括2剂次的MMR)，加强监测流动人口的发病情况和疫苗接种管理；关注0～<20岁人群和中老年人群的发病情况；加强托幼机构和中小学校的疫情监测，入学前查验疫苗接种情况，常规进行因病缺勤登记，及时发现患者并进行隔离；加强中老年人基础性疾病的筛查力度，提高其卫生意识和及时就医意识。