三方赋能联合知信行健康教育模式在维持性血液透析患者运动干预中的应用效果

夏京华 朱文博 宋 丹 周 跃

(中国医学科学院北京协和医院肾内科血液净化中心，北京市 100730)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是肾病终末期患者肾脏替代治疗最常用的方式。根据血液净化病例信息登记系统(http://www.cnrds.net/TxLogin)，2019年已注册的在透血液透析患者为63.2万例，较上年增长13.5万例，而实际情况可能更为严峻。随着透析龄的延长，患者体能逐渐下降，活动量减少，易出现营养不良、肌肉萎缩等一系列不良后果。研究显示，久坐的MHD患者死亡风险较经常活动者高62%[1]。调查显示，MHD患者的生活质量低于一般健康人群，且普遍存在睡眠障碍[2-3]。运动干预可以提高MHD患者的尿素下降率及尿素清除指数，改善患者症状、体征及患病感受等，从而提高患者的生活质量[4-5]，现有指南[6]亦明确建议“医务人员应当鼓励所有透析患者进行运动康复训练”。研究显示，MHD患者通过运动达到生理功能改善的时间一般在3～6个月。因此，如果想取得理想的运动效果，患者须持之以恒地进行运动锻炼[7]。但传统的说教效果较差，加上MHD患者身心状况不佳，运动认知及依从性水平较低，运动干预退出率较高，运动干预效果不理想。赋能理论强调以患者为中心，强调护患共同参与、获取知识、做出决策和开放交流，赋能者通过一系列干预来提高患者自我决策意识与自我管理水平，以获得更好的康复效果[8-9]。知信行理论已成为医疗领域中最常见的健康教育模式之一[10]，一般分为获取健康知识、树立正确理念及影响健康行为三阶段。为此，我中心将赋能理论与知信行理论相结合,探讨该健康教育模式在MHD患者运动干预中应用的有效性，以期为MHD患者提供更好的运动干预方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年9月至2021年3月在我科治疗的88例MHD患者。纳入标准:年龄≥18岁的患者；规律血液透析时间≥12个月，每周透析3次、每次4 h的患者；无肢体运动障碍，能独立行走，肌力>3级的患者；意识清楚，能正常进行沟通交流的患者；非独居，有主要照顾者的患者。排除标准：心力衰竭程度>Ⅱ级的患者；合并严重并发症、严重感染或贫血等的患者；血压控制不良的患者；有中枢及周围神经系统疾病的患者；有认知障碍及精神疾病的患者。脱落标准：研究中出现严重并发症的患者；出现慢性肾脏病患者运动康复训练停止的指征[11]，确实不能继续接受运动干预的患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各44例。研究结束后，观察组和对照组完成干预的患者数分别为42例和36例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究纳入的患者均知情同意，本研究已通过北京协和医院医学伦理委员会审查(编号ZS-1906)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 制订总体运动方案及运动安全保障措施：两组患者均采取相同的运动及安全保障方案。运动分为透析期间(透析日)和透析间期(非透析日)的运动。经过前期文献查阅及质性访谈，透析日的运动以30～45 min的脚踏车及抗阻运动为主；非透析日的运动以4 000步[12]以上的健走为主。透析日要求患者佩戴院内心电监护及统一发放的院外用运动手环，以实现计步与心率监测。以最大靶心率为客观安全指标，以患者主诉为主观安全指标。

透析日运动方案的制订遵循《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》[7]，基于“仅仅增加体力活动就可以获得有意义的长期益处”时理论[12-13]，确定运动量由小至大。在每次透析开始60～120 min后进行，单次运动时间30～45 min，并个体化动态调整。具体运动流程为：(1)患者进行运动前的身心准备；(2)5 min被动脚踏车运动→20 min主动脚踏车运动→5 min被动脚踏车运动→10次1组的肢体伸展及屈曲(透析通路侧的肢体除外)→5次1组0.5～1.0 kg渐进增加的抗阻运动(运用哑铃等工具完成)→放松运动；(3)下机后肌肉拉伸。其中，脚踏车的运动强度可通过阻力和速度的设定进行调节，以患者能接受的最大强度为宜。能完成每周至少2次的脚踏车运动及3次的健步走运动，则视为运动达标。

1.2.2 制订健康教育方案：(1)观察组。采用三方赋能联合知信行健康教育模式进行干预。本研究将“知信行”理念融入“三方赋能”过程中，即由医护、患者主要照顾者、患友共同向目标患者传递运动知识，让患者树立运动信念、培养运动行为，使患者的运动行为由被动变为主动，从而更好地掌握运动知识，保持运动热情。传统赋能理论强调护患共同参与，本研究在此基础上增加患者的主要照顾者、患友作为共同赋能者，赋能内容各有所侧重，其中护士强调治疗属性，患者主要照顾者强调家庭属性，患友强调社会属性。具体实施分三阶段进行。① 赋能第一阶段，传递运动知识(形成期，1个月)。邀请全体患者及患者主要照顾者参加“运动康复动员会”，由护士长作为负责人分发运动指导手册，上传相关视频，成立“运动康复之家”微信群。邀请肾内科医师、康复治疗师传递前沿运动成果，陈述运动的重要意义并分享成功案例，运用半结构式访谈了解并解答患者在运动过程中可能遇到的疑惑及困难。鼓励患者主要照顾者通过日常宣教或网络途径收集运动有益的信息并分享至微信群，增强患者的运动动机。患者之间形成激励机制，如打卡“运动日志”小程序，并上传每日行走步数或其他运动情况及感受。鼓励以自制小视频的方式分享自己已经进行的不同趣味性运动，如太极拳、八段锦、瑜伽等，供群内其他成员参考学习。② 赋能第二阶段，树立运动信念(初探期，1个月)。经过第一阶段的干预，患者有不同程度的运动需求并树立了长期运动的信念，医务人员及时收集并记录运动频率、运动方式及运动量。同时，基于患者个性特征及生活方式强化个体运动方案。由于运动量的逐步增大可能带来躯体及心理不适，鼓励患者积极表达情感。邀请康复治疗师及缓和医疗专科护士进行疼痛的分级及管理，运动期间运用音乐疗法、芳香疗法等辅助方式，使患者保持最佳运动状态。在此阶段，患者主要照顾者负责患者非透析日的运动监督，给予情感上的支持及身体力行的陪伴。研究者在透析前1 d重新分配患者次日透析座位，将运动水平较好的患者与运功水平较差的患者相邻，以便发挥运动的引领示范作用，改善患者的运动积极性。③ 赋能第三阶段，培养运动行为(成熟期，1个月)。充分发挥患者的主观能动性，将运动决定权还给患者，但采取适时提问的督促策略。如“您希望今天的运动量是多少，有什么感受，需不需要增加运动量？”“您制定的运动目标都达到了吗？”“您还想探索其他的运动方法吗？”，使患者慢慢承担起在运动康复中的完全责任，提高自我管理意识和自我效能。定期举办运动康复分享会，邀请运动水平较好的患者将自己的阶段性运动心得结合自制PPT向全中心MHD患者讲授，邀请肾内科、康复医学科、肠内肠外营养科的专家现场观看并点评、指导。鼓励患者与其主要照顾者、患友之间相互陪伴和监督，并鼓励患者自发组织院内外集体运动类活动，强化患者社会属性，以获得更高的康复目的。

(2)对照组。采用健康教育方式，与观察组分区域透析，透析时由当日责任护士进行运动康复动员，讲解运动益处、解答运动疑惑，督促患者养成自主、定期运动的习惯，及时评估运动量并调整运动策略，建立院内交班本、院外微信群，与下一透析日责任护士进行交接、与患者及主要照顾者保持沟通，督促患者落实运动计划。两组均干预3个月。

1.3 评价指标 (1)干预3个月后，比较两组患者运动康复退出情况、运动达标情况及运动所致的不良事件发生情况。(2)分别于运动前、运动1个月后、运动3个月后评价两组患者匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[14]。该量表包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍共7个维度。每个维度按0～3分计算，累计评分为PSQI总分，范围为0～21分，评分越高表示睡眠质量越差。该量表Cronbach α系数为0.84。(3)分别于运动前、运动1个月后、运动3个月后评价两组患者中文版36项健康调查量表(36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[15]评分情况。该量表包括8个方面，生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康，前4项平均分记为生理健康领域(Physical Component Summary,PCS)评分,后4项的平均分记为心理健康领域(Mental Component Summary,MCS)评分。PCS、MCS各自最后评分参照领域取值范围参数进行百分制换算，得分范围为0～100分。得分越高表示该项生活质量越好，量表Cronbach α系数为0.86～0.96。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，当结果拒绝球对称假设检验时，使用Greenhouse-Geisser校正自由度。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者运动康复退出情况、运动达标情况、运动不良事件发生情况的比较 对照组有8例(22.2%，其中运动易口渴3例、家务繁忙3例、主要照顾者不支持2例)退出运动干预，均由于患者主观因素导致，观察组有2例(4.8%,须行肾移植)退出运动干预，为客观因素导致，观察组退出率低于对照组(χ2=4.062，P=0.044)。干预3个月后，观察组运动达标人数为40例(95.2%)，高于对照组的25例(69.4%)(χ2=9.286，P=0.002)。两组患者干预过程中均未发生由于运动导致的不良事件。

2.2 两组患者运动前后PCS、MCS、PSQI评分的比较 两组患者PCS、MCS、PSQI评分比较，差异均有统计学意义(F组间=4.147，P组间=0.045；F组间=4.833，P组间=0.031；F组间=10.033，P组间=0.002)，运动3个月后，观察组患者PCS、MCS评分高于对照组，PSQI评分低于对照组(均P<0.05)；两组患者PCS、MCS、PSQI评分均有随时间变化的趋势(F时间=67.840、30.354、65.313，均P时间<0.001)；分组与时间之间存在交互效应(F交互=18.515，P交互<0.001；F交互=7.757，P交互=0.005；F交互=5.513，P交互=0.015)。见表2。

表2 两组患者PCS、MCS、PSQI评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

研究显示，MHD患者对运动的认知及依从性较差，体力活动水平低于健康人群[16]。造成这一现象的原因是多方面的，除患者主观因素外，医务人员的宣教不足也是原因之一。目前国内外对于透析期间运动干预的运动强度、时机、效果控制尚无统一标准，导致医务人员在对患者进行运动康复宣教时没有标准可依。戴祺洁等[17]研究发现，有高达35.81%的透析患者从未听说过运动康复。有研究显示，在透析过程中进行低强度持续力量训练(如关节旋转、屈伸)、模拟脚踏车运动和以瑜伽为基础的有氧运动训练是安全和有效的[18-19]，MHD患者的运动方式也逐渐个体化[20]和家庭化[21]。因此，笔者认为运动方式的选择权应交还给患者。但随着透析龄的增长，MHD患者承受着疾病带来的疼痛和透析治疗带来的困扰，在治疗过程疼痛、疲乏、皮肤瘙痒感等症状很容易让患者产生运动会引起躯体不适的错觉，这种错误的认识使患者难以完成有效地运动强度。

赋能理论认为只有促进慢性病患者提升自我效能并参与疾病管理，才能获得最好的身心康复效果，而知信行理论则强调循序渐进的健康教育过程，即获取知识、产生动机、促进行为。本研究将医护、患者主要照顾者与患友的共同支持作用丰富赋能理论，即三方共同赋能，并结合知信行健康教育模式对观察组患者进行干预，结果显示，观察组患者的退出率低于对照组，运动达标情况优于对照组(P<0.05)，且两组患者均未发生由于运动导致的不良事件。这提示基于医护人员、患者主要照顾者、患友的三方赋能理论联合知信行健康教育模式，有效提升了MHD患者的运动意识，保持了患者的运动积极性。原因可能是，采用赋能理论、知信行理论对患者进行运动干预，能够给患者充分的运动保护，消除患者对运动风险的顾虑；其次，运动中的趣味性探索和周围人对患者的鼓励支持，增强了患者运动的乐趣和信心；而科学的运动指导和高频率的宣教，增强了患者的运动意识。

过于依赖照顾者的照顾也是造成MHD患者运动水平低下的原因之一。本研究对观察组患者进行干预时，还邀请患者主要照顾者参加运动康复动员会，让照顾者对患者病情有了进一步的认识，并能准确评估适于患者的运动方式，鼓励并督促患者进行运动。这与近年来积极倡导的“同伴支持教育”[22]“患者及主要照顾者共同参与患者安全管理”[23]的理念不谋而合。本研究结果显示，干预后观察组患者PCS、MCS、PSQI评分优于对照组，且随干预时间的延长，其效果愈加显著。提示基于三方赋能联合知信行健康教育模式的运动干预可以改善患者睡眠质量，提高生活质量。原因可能是，科学的运动方案、全面的身心追踪、高度的安全保障发挥了重要作用，而在长期的运动过程中，三方交流密切，无形中缓解了患者的焦虑情绪，从而改善其睡眠质量。

综上所述，三方赋能联合知信行健康教育模式可以提高MHD患者的运动意识，改善患者的睡眠质量和生活质量，具有积极的临床价值。