进阶序贯式护理在有创通气极早产儿经口喂养中的应用效果▲

陈汉锦 黄 芳 赵文飘 梁春燕 韦川妹 刘金明

(广西壮族自治区妇幼保健院1 门诊部，2 护理部，3 新生儿外科，广西南宁市 530003)

极早产儿是指出生胎龄28周到不足32周的新生儿，占早产儿总数的10.5%[1]。极早产儿由于呼吸系统发育不成熟，出生时容易患有新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良等呼吸系统疾病，进而发生呼吸衰竭[2]，因此需要建立人工气道并给予机械通气，且需要全管饲进行喂养。有研究表明，早产儿管饲喂养超过3周，口腔感觉运动功能发育不良发生率明显增加，同时其自身吸吮力差、吞咽动作不协调，这可导致经口喂养过渡时间长[3-4]。而经口喂养是决定早产儿能否顺利出院的条件之一。目前临床上采用早期母乳口腔滴注和口腔运动干预(包括口腔内外按摩刺激、非营养性吸吮)，以促进早产儿的经口喂养进程[5-6]。但关于如何进一步缩短经口喂养的过渡时间，仍是研究热点。此外，现有研究注重于某一阶段的干预，未形成连续的动态监测。序贯护理是一种贯穿全程、重点突出、循序渐进的护理模式，能有效改善患者的康复效果[7]。极早产儿吸吮-吞咽能力的发育是从无-弱-完善的渐进过程，应该根据每个阶段的特点给予针对性、循序渐进的干预。因此，本研究针对极早产儿从有创通气过渡到鼻导管给氧的这一过程，将母乳滴注[8]及口腔运动干预[9]结合起来，实施进阶序贯式护理干预，探讨该护理方法对行有创通气治疗的极早产儿经口喂养能力的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在我院新生儿科住院的110例极早产儿作为研究对象，其中将于2020年3月至2020年11月入院的54例极早产儿作为对照组，于2021年3月至2021年11月入院的56例极早产儿作为干预组。纳入标准：(1)体质量1 000～1 499 g，28周≤出生胎龄<32周；(2)出生后由我院产科转入新生儿科；(3)转入我科后24 h内行经口气管插管的患儿；(4)接受全管饲喂养，且采用纯母乳喂养；(5)监护人知情同意，自愿参与本研究并签署同意书。排除标准：(1)合并先天性畸形、先天性代谢病等疾病而不宜进行肠道喂养者；(2)孕母有严重疾病、传染性疾病或者其他明确母乳喂养医学禁忌(如半乳糖血症)者。剔除标准：(1)出生后24 h内母亲无初乳及不能连续提供母乳者，配方奶喂养与混合喂养者；(2)21 d内有创通气过渡至无创通气失败者；(3)其他因素，如治疗时未达经口喂养，因经济条件放弃治疗或死亡等。对照组脱落4例，干预组脱落6例，最终对照组、干预组各纳入50例极早产儿。两组极早产儿性别、出生方式、出生胎龄、出生体质量、出生后1 min Apgar评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

表1 两组患儿的一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：给予常规护理，并在撤除呼吸机改鼻导管给氧后24 h内行口腔母乳滴注、重力喂养、非营养性吸吮及口腔功能训练。(1)口腔母乳滴注[8]和重力喂养。患儿入组后，护士联系产科留取早产儿母亲新鲜初乳送新生儿科保存。滴注前30 min给予口腔护理，必要时进行吸痰。使用1.0 mL无菌注射器吸取经巴氏消毒后的初乳1 mL(温度45 ℃)，从一侧口角送入患儿口中，置于同侧牙龈和颊黏膜之间，3 s内匀速推注初乳0.1 mL，推完后停留15～20 s，待初乳被口腔黏膜吸收后，换对侧口角送入，按同样方法左右两边交替推注，直到推完1 mL初乳为止，整个过程3 min内完成，口腔滴注后30 min内不进行口腔护理。口腔滴注结束后采用鼻胃管重力喂养，即回抽鼻胃管胃液确认胃管在位后，将20.0 mL注射器空筒连接胃管，将每餐奶量缓缓注入注射器，在重力作用下注射器中的奶量完全进入胃管。口腔母乳滴注和重力喂养均为1次/3 h，8次/d，每次重力喂养的奶量遵医嘱配置。(2)非营养性吸吮。母乳滴注后采用无孔橡皮奶嘴，将奶头放入患儿口中，将奶嘴以1次/s的速度触碰双颊口腔黏膜，达到刺激、引起吞咽反射的作用，每侧刺激10次，8次/d。(3)口腔功能训练。每日8：00～12：00选取其中1次喂养前30 min进行，1次/d，按照文献[9]中的操作方法进行口腔功能训练，包括滚动口唇、伸展嘴唇或曲卷嘴唇、按摩牙龈、伸展舌根部、伸展舌中部、吸吮诱导。医师评估患儿病情后开具经口喂养的医嘱，遵医嘱给予经口喂养，待完全经口喂养后停止上述干预。

1.2.2 干预组：采用进阶序贯式护理干预，即按照通气方式将极早产儿完全经口喂养前的干预阶段分为有创通气、无创通气、鼻导管给氧3个阶段，根据每个阶段特点实施干预。(1)有创通气阶段，在插管后24 h内行口腔母乳滴注，滴注频率为1次/3 h，8次/d，滴注目的以达到口腔免疫为主，因一侧口角固定气管插管，只从另一侧口角进行滴注，无需更换滴注部位，其他操作同对照组。(2)无创通气阶段，继续口腔母乳滴注，并增加非营养性吸吮、口腔功能训练，操作同对照组。(3)鼻导管给氧阶段，停止口腔母乳滴注，采用重力喂养，并继续给予非营养性吸吮和口腔功能训练。医师评估患儿病情后开具经口喂养的医嘱，遵医嘱给予经口喂养，直到早产儿达到完全经口喂养后停止上述干预。

1.3 评价指标 (1)于极早产儿拔除气管插管后、遵医嘱给予经口喂养两个时间点，采用中文版早产儿准备经口喂养评估(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment，PIOFRA)量表[10]进行评分(不作为1.2中医师评估经口喂养的唯一依据)。该量表包括纠正胎龄、行为、口型、口腔反射和非营养性吸吮5个维度共18个条目，每个条目0～2分，最高分36分，分值≥30分表示患儿具备经口喂养能力。量表Cronbach α系数为0.817。(2)记录极早产儿出现吸吮动作时的纠正胎龄、成功开始经口喂养所需时间(以开始干预时为起点，首次奶瓶经口喂养>5.0 mL为终点)、完全经口喂养所需时间(以开始干预时为起点，经口吸吮完成每日全部奶量为终点)、完全经口喂养时的纠正胎龄、日均体重增长(指出生至完全经口喂养期间的体重增长情况)。完全经口喂养是指能够经口吸吮完成每日全部奶量[11]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组极早产儿的PIOFRA量表评分比较 在拔除气管插管后，两组极早产儿PIOFRA量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。在遵医嘱给予经口喂养时，干预组的PIOFRA量表评分高于对照组，且干预组PIOFRA量表评分≥30分的极早产儿比例高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组极早产儿的PIOFRA量表评分比较

2.2 两组极早产儿的喂养情况比较 与对照组相比，干预组的极早产儿成功开始经口喂养所需时间、完全经口喂养所需时间更短，出现吸吮动作时的纠正胎龄、完全经口喂养时的纠正胎龄更小，日均体重增长更多(均P<0.05)，见表3。

表3 两组极早产儿的喂养情况比较(x±s)

3 讨 论

极早产儿的呼吸-吞咽能力仍不协调，故针对此类新生儿大多采用管饲喂养或者静脉营养。但长期的管饲喂养可减少经口吸吮吞咽的刺激，不利于正常经口喂养，而经口喂养困难会造成早产儿宫外生长发育迟缓[12]。极早产儿的病情转归及生长发育是一个动态过程，如果在撤离呼吸机后才干预，或在不同的阶段只采用单一的干预，不能很好地起到促进其吸吮吞咽能力发育的作用，因此应根据极早产儿不同的通气状态特点，尽早实施干预。

在有创通气阶段，极早产儿因经口气管插管及长时间管饲喂养，口腔处于张开、失用状态，这减少了吸吮-吞咽-呼吸的刺激，不利于脱机后经口喂养进程。初乳滴注是影响早产儿完全经口喂养时间的因素之一[11,13]，初乳可刺激消化道黏膜分泌sIgA抗体，且其富含多种保护性生物因子，可与多种微生物一起稳定肠道内环境，增强胃肠道的免疫功能[14]。研究表明，早期使用初乳涂抹口腔可以缩短早产儿完全经口喂养的进程[15]。本研究中，干预组极早产儿在早期即有创通气阶段开始行初乳口腔滴注，用少量母乳口腔滴注，按照正常喂养的频率保持对其口腔黏膜及吞咽进行刺激。极早产儿拔除气管插管后，仍需进行无创通气，而无创通气是由呼吸机通过鼻、面罩提供正压支持，从而保留患儿的吞咽功能。在此阶段，继续予母乳口腔滴注，并增加非营养性吸吮及口腔运动训练。非营养性吸吮能够刺激兴奋迷走神经，调节激素水平、胃酸、胃蛋白酶等的分泌，促进胃肠功能的成熟[16]；口腔运动干预则通过对实施非营养性吸吮和/或口腔刺激等方法，对极早产儿的唇、颌、舌、软腭等与吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉群进行感官刺激[17]，增强吸吮能力，从而改善极早产儿经口喂养。有研究表明，非营养性吸吮联合口腔运动训练能够改善吸吮-吞咽-呼吸协调性，缩短极早产儿经口喂养进程[15]。在鼻导管通气阶段，继续给予极早产儿口腔功能训练，目的是促进其吸吮吞咽能力的不断进步，尽早达到完全经口喂养，为极早产儿出院后的母乳喂养打下基础。

本研究结果显示，干预组极早产儿遵医嘱予经口喂养时PIOFRA量表评分、评分≥30分的极早产儿比例均高于对照组(均P<0.05)，说明进阶序贯式护理能有效改善极早产儿吸吮、吞咽、呼吸三者之间的协调能力，从而促进吸吮功能的完善。本研究结果还显示，与对照组相比，干预组极早产儿出现吸吮动作的纠正胎龄更小，成功开始经口喂养所需时间更短(均P<0.05)，原因可能是在有创通气阶段，对照组未接受母乳滴注口腔，而干预组弥补了这一空白，较早的口腔母乳滴注可激发患儿的吸吮功能[8]，能规律地刺激吸吮-吞咽-呼吸功能，避免口腔处于失用状态。另外，干预组完全经口喂养所需时间、完全经口喂养时的纠正胎龄、日均体重增长3个指标均优于对照组(均P<0.05)。这说明进阶序贯式的护理干预可为极早产儿提供规律、循序渐进的训练，不断刺激吸吮吞咽功能的发育，促进了胃肠功能的成熟，从而缩短了其完全经口喂养所需时间，促进体重的增长。

采用进阶序贯式护理通过对有创通气极早产儿进行阶段性、循序渐进的干预，可有效促进极早产儿经口喂养的进程，为出院后的经口喂养打下基础。但本研究为单中心研究，样本量小，日后应进一步加大样本量，实施多中心研究，以论证本研究的结论。