城乡居民基本医疗保险一体化条件下医疗报销问题——以贵州省长顺县为例

孙羽桐

（上海工程技术大学，上海 201600）

一、背景研究

医疗保险一体化，是指在当前我国三大医疗体系制度分管的情况下，将医疗保险合并为一体化，从而减少当前三大医疗主体制度在筹资水平和筹资公平性之间出现的明显差异。在当前即将全面建成小康社会的前提下，我国当前基本医疗一体化是大势所趋，也是未来的核心方向。

当前，中国农村仍然占据了接近一半的中国人口数量。而在当前中国医疗保险的三大体系中，农村医疗保障水平与城乡、城市相差巨大。在当前农民仍作为中国人口的重要群体的情况下，农民的健康与否直接影响了国家命运和政府政策的开展与实施。2019年，中国卫生支出超过65%给予了城市人口，但2000—2019年间中国农民的人均年可支配收入已经翻了近8倍，2019年的人均可支配收入达到了16 021元。虽然取得了8倍的可喜上涨，但近20年间农村的人均医疗卫生支出却上涨了18倍多，出现了人均医疗卫生支出相较于人均年可支配收入的上涨比率严重不符的现象。由此可以看出，农民在本身并未富裕的情况下，因病致贫、因病返贫的情况已经屡见不鲜，同时由于很多疾病使用的药品存在“非报销范围”的情况，导致农民在大病医疗的情况下报销比率低、报销周期长等问题也有显现。虽然当前长顺县已经建立了新型农村合作医疗制度，但是在当前基本医疗一体化的趋势下，如果不对当前长顺县新农合医疗制度执行过程中存在的问题进行分析和改进，那么未来基本医疗一体化实现将会困难重重。

当前，长顺县所在的贫困县地区属于新农合医疗保险，这种医疗保险是一种由政府牵头，农村人口自愿参加的农业合作方式，是一种经过农业集体、政府的多方面融资后为农民提供大病医疗保障的基础医疗保险制度。2017年，中共中央开始对贫困地区开展“精准扶贫”的脱贫攻坚工作，开始在经济上帮助贫困地区脱贫。但是，由于大病医疗成本过高，导致农民因病致贫、因病返贫的现象也开始出现。因此，医疗保险制度的完善是有效阻止农民因病致贫、因病返贫的重要措施，也是打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会的重要保障。

从2003年全国开始下发关于新农合的指导意见至今，新农合在我国的实施已经发展了16个年头。贵州长顺县也实施了新农合医疗保险制度有13年的时间。但是贵州地区的医疗保险的发展，主要针对贵阳这一中心地区，但是农村医疗卫生保险当前并没有一个良好的发展。

二、国内研究现状及其综述

（一）国内研究述评

在国内，很多学者对当前贫困地区的农合合作报销内容进行了相关的研究。李华（2011）发现，样本里1 000多个农民中有720多个没有实现报销的及时补偿，具体体现为报销周期基本为半年以上、所有费用需要自行垫付、超过一半的治疗用药不在报销范围等，难以满足当前群众的需求。张春红（2011）通过问卷调研发现，当前农村地区新农合报销中存在非报销药物占比多、报销政策不满意、报销流程长等问题。娄慧慧（2007）研究发现，新农合在推行的过程中存在诸多问题，如很多农民无法先行垫付医疗费用导致放弃治疗，陪护、住院等不能报销、慢性病报销比率低等原因导致了很多慢性病人选择不住院，最终积劳成疾。杨立雄（2006）认为，当时刚刚在全国范围内实施的新农合出现资金不足的现象，会导致后续报销流程长、报销比率低等问题出现。

（二）现状简述

通过对国外的相关文献研究成果的分析，不难发现，全国的医疗报销基本都存在报销效率低、报销机构缺乏监管等问题，并且主要是针对全国的基本情况或者是某省一些试点市的分析，针对某一地区的专门研究较少。因此，在城乡居民基本医疗保险进入全面推广时期之后，对于某一具体县区城乡居民基本医疗保险在运行的过程中所存在的报销问题的研究，就显得非常必要，这一举动对于研究县城乡居民基本医疗保险的发展也很有意义。

三、长顺县医疗报销运行概况

（一）长顺县的经济情况

长顺县是贵州省布依族苗族自治州的一个贫困县，以少数民族为主，虽然距离贵阳不足100公里，但是在2020年以前是一个典型的贫困地区。常熟县能够在2020年3月实现脱贫攻坚，得益于一直增长的GDP产值。2014年，全县生产总值仅有41.02亿元，财政总收入仅有5.44亿元，公共财政预算收入只有2.95亿元。但是长顺县全县有82个村，总人口接近27万，少数民族人数占比60%以上，农村人口占比90%以上。2018年年末，常熟县人均总产值仅有5 000余元，相比全国农村人均总产值相差接近4 000元，是一个典型贫困地区。在脱贫攻坚的情况下，长顺县顺利实现了人均总产值的突破，于2020年3月脱贫。

（二）长顺县公共医疗资源分布

目前，长顺县直属医疗单位有二级甲等的黔南州长顺县人民医院、二级乙等的长顺县广顺医院和长顺县妇幼保健院；整个地区有卫生院7个，分别为威远镇卫生院、鼓扬卫生院、中坝卫生院、凯佐乡卫生院、白云山卫生院、新寨卫生院；基本卫生服务站2个，分别为广顺镇社区卫生服务站、城南社区卫生服务站。整个卫生系统在职人员1 533人，卫生技术人员1 100余人，主治医生92人，副主任医师20人。整个县医疗资源中，合计开放病床1 700张，千人占有床位2.63张。总体来说，医疗资源稀少、医疗技术相对落后，面对大病、重病的本地治疗能力较差。

（三）新农合运行情况

目前，长顺县新农合医保从2006年开展，至今已经发展了14年，目前已经获得了稳步的进展，参合人数也越来越多，由2015年的176 437人增长到2019年的201 332人，新农合参保比率从86.74%上升到了99.13%，从参合人数和参合比例来看，长顺县当前的新农合医保都呈明显上升的态势。可以看出，当前2019年长顺县共有20余万户农民参合，比率高达99.13%，无论是参加人数还是参合比率都呈现逐年上升现象。

参保价格分为个人承担和财政支出两部分，2015—2019年的个人承担费用分别为30元、50元、60元、60元、60元，2015—2019年的财政支出为240元、280元、320元、320元、370元。其他省份大致一致，目前长顺县地区的新农合资金筹集主要是群众出小部分，各级财政支出大部分，实行特定医院救治报销、住院补偿、门诊定额报销的保障制度。不过由于长顺县是贫困地区，居民参合价格一直较低。

四、长顺县医疗报销制度存在的问题

（一）报销政策需要完善

当前，新农合创立的本意是防止农村人口因病致贫、因病返贫。减少大量的医疗费用拖垮家庭经济的现象出现。但是这样的情况当前已经无法保证当前日益增长的农村人口的健康需要。如当前新农合仅仅在大病范围内提供报销，对于一般的医疗、门诊检查等相关费用则不报销，同时异地就诊的报销比率也非常低。结合当前长顺县的医疗资源而言，当前长顺县的医疗资源仅仅只有两个二级医院，没有三级医院。因此在居民获得大病的基础上，长顺县往往没有良好的医疗能力，居民大多会前往并不很远的贵阳市医疗条件更好的三甲医院诊疗。这样小病不报销、大病不好报销、慢性病报销比率低的问题，让新农合的实际意义并不大。

（二）法制管理体系不健全

根据2010年公布的《社会保险法》中指出：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”但截至目前，我国仍没有专门的农村医疗保险的专项法律，国务院也没有出台相关管理规定，目前的新型农村合作医疗是“无法可依”。无论从我国农村合作医疗的长期实践，还是当前的新型农村合作医疗发展来看，由于缺乏法律依据，使得制度容易受到宏观政策环境变化的影响，随意性较大，不利于新型农村合作医疗发展。因此，政府应承担起立法职责，通过制定法律法规对新型农村合作医疗相关主体的权利和责任进行清晰界定，才能使新型农村合作医疗健康有序发展。

（三）医务人员素质参差不齐

目前，在医疗服务中，医务人员往往存在一些不道德的行为，主要表现在部分医生在就诊流程中小病大治，用药量大、用药品牌不合理。尤其在长顺县这种本来经济就不发达的地方，部分医院的主治医生仍然使用引导性话语让患者使用价格更高的药物。通过笔者实地调研发现，笔者以扁桃体发炎为由求诊，发现医生在开具抗生素的过程中使用了陕西某知名品牌消炎药，而同样药效的本地同款消炎药价格仅仅是其的1/3，且该药品虽为常用药品，但由于价格过高并未被列入报销名目中。就这样，很多患者在就诊过程中支付了很多不应该支付的费用。同时，医生也存在诱导患者小病大治、无病进补，最终让患者加剧了无用的支出。除此之外，农民与医院串通骗保、套现的情况也时有发生，损害了新农合其他参合人员的利益。

结语

在推动基本医疗保险一体化的过程中，如何解决新农合当前产生的主要问题是全面建成小康社会，实现中华民族伟大复兴的重要举措。研究发现，当前贵州省长顺县新农合在医疗报销问题中仍存在一定的问题，只有通过完善相关流程、确立监管制度、健全报销规则等方式完善相关方案，保证新农合医疗保险更加规范，才能有利在未来推行的基本医疗保险一体化中减少阻碍，使得基本医疗保险一体化得到实现，更好地服务于人民。