急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压在高原肝包虫肝叶切除术中的应用

龚华渠，杨 淋，巩 固，庄雁波，韩生财

笔者于2020年5-12月赴青海省果洛州人民医院及久治县人民医院执行肝包虫救治扶贫任务。将急性等容性血液稀释(acute normovolemic hemodilution，ANH)和控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure，CLCVP)运用于高原肝包虫肝叶切除术中，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年5-12月按照B超和CT诊断标准确诊为肝包虫病并需肝叶切除术且估计出血量在800 ml以上的患者46 例，根据是否行ANH及CLCVP措施分为 AB两组，每组23例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄 18～55岁， HCT≥40%，HB≥130 g/L，心肺功能良好。本研究经青海省果洛州医院医疗集团伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法 常规禁食8 h、禁水2 h，阿托品0.01 mg/kg。入室后常规心电监测 BP、SpO2及HR，开放右上肢静脉通路。局麻下行左桡动脉穿刺置管用于连续监测动脉压、抽动脉血查血气及电解质。全麻诱导给药剂量及顺序: 咪达唑仑1 mg，舒芬太尼(0.3～0.5) μg/kg，异丙酚(1.5～2.5) mg/kg和顺式阿曲库胺0.2 mg/kg。气管插管后接麻醉机行机械通气，潮气量(6～8) ml/kg，呼吸频率12～14 次/min，诱导后B超引导下行右颈内静脉穿刺置管用于输血、输液并监测中心静脉压(CVP)。术中静脉吸入复合麻醉维持: 七氟醚1.5～2.5%持续吸入，异丙酚持续泵注2～3 μg/(kg·min)，瑞芬太尼持续泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。 术中呼气末二氧化碳(PetCO2)维持在30～40 mmHg。BIS维持在45～55，加温毯保持体温36 ℃以上。

A组诱导插管成功后行ANH。设定ANH目标红细胞压积(HCT)值为30%，经桡动脉放血，采取边放血边经静脉快速补充等容量的胶体和晶体稀释血液(胶体液和晶体液按1∶1比例快速输注)。采血量(L)=(术前HCT-目标HCT)/(术前HCT+目标HCT)×体重(kg)×7%×2。采血同时振荡器振荡(采血袋：四川南格乐生物科技有限公司，批准文号：国药准字H20083397；振荡器KJ-201BD，江苏康健医疗用品有限公司)，采集的自体血在手术室室温(22～26 ℃)下保存备用。当术中出血量≥500 ml、术中肝叶切除且充分止血后或有输血指征(HB<80 g/L，HCT<25%) 时开始回输自体血，必要时输注异体血，在手术间或麻醉恢复室输注完毕[1]。A组低潮气量(6～8) ml/kg机控呼吸减少胸腔负压，行限制性液体策略，诱导及ANH后静脉输注乳酸钠林格氏液(1～2) ml/(kg·h)，总量不超过200 ml，开腹后肝门阻断前如果CVP>5 cmH2O，静脉泵注硝酸甘油(0.02～0.20) μg/(kg·min) ，必要时适当增加七氟烷吸入浓度，维持CVP 0～5 cmH2O。持续泵注去甲肾上腺素(0.01～0.10)μg/(kg·min)，维持调控血压在90 mmHg。肝实质离断，彻底止血后快速输血输液将 CVP 恢复至8～12 cmH2O。B组不行ANH，常规补液维持 CVP 在8～12 cmH2O。HB<80 g/L，HCT<25%时输注异体血[2]。

1.3 观测指标 分别于入室(T1)、ANH后5 min(T2)，CLCVP后30 min(T3)，术毕(T4)各时点，记录两组出血量、异体输血量及例数；记录两组术前、术毕即刻、术后24 h肾功能；记录术后首次下床活动、首次肛门排气、首次排便及住院时间。

2 结 果

2.1 一般情况 两组年龄、性别、体重、手术时间，CVP、HB、HCT等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组肝包虫病患者一般情况比较

2.2 不同时点生命体征指标比较 两组T1时生命体征均正常且差异无统计学意义(P>0.05)。T3时A组MAP低于B组，HR高于B组，但在正常范围内，差异有统计学意义(P<0.05)。两组T2、T3、T4时SpO2较各自T1时明显增高，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组肝包虫病患者围手术期生命体征指标比较

2.3 术中出血量、异体血输入量及输注异体血情况比较 A组ANH实施顺利，CVP控制在5 cmH2O以下。A组术中出血量(474±73) ml，较B组出血量(830±240) ml少，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术中肝脏切面较干燥。A组异体输血量(315±90) ml，较B组的(675±126) ml少，差异有统计学意义(P<0.05)。A组仅有6例输注异体血，而B组13例出现输注异体血。

2.4 肾功能比较 两组血清BUN、Cr 浓度均无异常，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 术后康复情况 A组较B组肛门排气、排便早,下床活动时间早于B组,住院时间短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组肝包虫病患者术后康复情况比较

3 讨 论

包虫病是棘球蚴的幼虫寄生在人体内引起的人畜共患寄生虫病，在青藏高原牧区患病率较高，75%的患者累及肝脏。手术是治疗肝包虫病的主要方式，但因肝脏解剖结构特殊、质地脆嫩及肝脏丰富的血供导致肝叶切除时容易大量出血。本研究属扶贫攻坚任务，病例地处海拔3700 m的青藏高原，地域辽阔，交通落后，设备简陋，人员稀少，血源紧张，血站遥远，术中大出血难以得到充足血液供应，增加了手术风险[3]。加之青藏高原大多患者属少数民族，有宗教信仰，对异体输血有一定戒备排斥心理，所以围手术期实行简单有效的血液保护对高原肝包虫病患者肝叶切除具有极其重要的意义。

ANH即在麻醉诱导前或诱导后采血储备待用，同时补充等效容量晶体液或胶体液使血液稀释。与高容量血液稀释比较，ANH不增加心脏负担，不引起急性肺水肿、脑水肿等并发症，但是节约血源作用有限[4]，因此常与控制性降压及CLCVP等措施联合进行血液保护[1,5-7]。CLCVP是指通过各种技术药物手段将中心静脉压控制在(0～5)cmH2O，同时维持动脉收缩压≥90 mmHg或MAP>60 mmHg的一项新型的血液保护措施和麻醉技能。其原理在于CVP降低后利于肝脏血液回流入右心房，肝静脉、下腔静脉等塌陷及肝窦内血液减少，肝脏切面干燥，手术切除肝叶时失血减少，已经广泛用于临床肝叶切除术。文献[1,2]将ANH联合CLCVP用于肝癌切除术，取得了良好的节血效果，但该联合节血技术在高原肝包虫手术中的应用未见报道。且CLCVP期间要限制液体及不同程度地影响患者血压，从而降低肾脏灌注，对患者肾功能的影响增加了人们运用CLCVP顾虑。

本研究将ANH联合CLCVP运用于高原肝包虫肝叶切除术，发现A组术中肝脏切面干燥，出血量明显低于B组，需要异体输血例数和输血量也显著少于B组，起到了很好的血液保护作用。其中B组有3例因病灶大且靠背面，暴露和操作困难，出血量达3300 ml，手术麻醉风险明显增高。但A组几乎同等情况，出血仅900 ml。A组患者康复更快，且两组肾功能均没有异常变化，与文献[8,9]研究结果一致。

高原居民为了适应高海拔缺氧环境，红细胞增多，血红蛋白高，红细胞容积值大；饮食以糌粑、牦牛肉等高脂高蛋白食物为主。血红蛋白的增高，增加了血液携氧能力，但血液黏稠度增加，微循环淤积影响氧的运输和交换，增加围手术期患者栓塞发生率，有学者认为，对高原患者均应遵循“血液稀释”的原则[10]。有研究将血液稀释用于高海拔高血红蛋白血症患者胆囊切除术中，增加了患者术中和术后的循环动力稳定，能明显改善患者术后苏醒期的氧合及恢复[8,11,12]。本研究中，患者术前红细胞、血红蛋白及细胞压积等指标，均显示出明显的血液高浓缩状态。所以与平原比较，术前ANH措施从某种意义上说尤其适用于本身血液以浓、黏、聚为特征的高原患者，等容血液稀释不但不影响器官组织氧供，反而改善术中术后微循环，减少栓塞的发生[13-15]。本研究为了进一步减少术中出血，采用降低CVP，结果显示，A组患者肛门排气时间、排便时间、下床活动时间及住院时间均短于B组，可能与A组患者器官灌注充分、肠蠕动恢复较快有关。

总之，ANH联合CLCVP用于高原肝包虫患者肝叶切除术，不但有明显血液保护作用，而且能促进患者术后康复，安全有效，值得借鉴。